【論文摘要】利用右半側臥姿勢改善長期呼吸器依賴病人肺塌陷之呼吸照護經驗

【論文摘要】Application of Right Sign and Semi Lateral Position for Improve Atelectasis in Patients with Prolonged Mechanical Ventilation by Respiratory Care Experience

卓卉珊 ； 蕭品芸 ； 蔡瑋萍 ； 徐貴美 ； 黃育燕 ； 彭絲泳

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 60-60

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0028

摘要

目的：為了降低重症醫療成本，使不同疾病嚴重度的病人有更合適的照護，台灣衛生署在2000年成立整合性呼吸照護系統(Integrated Delivery System, IDS)，若呼吸器使用大於63天無法脫離呼吸器者，將會下轉至第三階段呼吸照護病房(Respiratory Care Ward, RCW)，定義為以呼吸器為主長期呼吸器依賴(Prolonged Mechanical Ventilation- Dependent, PMV) 患者，根據Yen 文獻提出，100位長期呼吸器依賴患者中，意識清醒警覺者有29%，平均年齡73.1歲，診斷大都以慢性呼吸衰竭，合併呼吸道清除問題，加上長期臥床，易有肺塌陷(Atelectasis)的風險，加重肺部通氣灌流不均，故本個報想探討除了侵入性支氣管鏡檢清除痰液外，姿位的改變對於長期呼吸器依賴患者，肺塌陷的影響。呼吸治療評估：個案為洪○○，60歲男性，98年8月8日因為嚴重肺炎造成慢性呼吸衰竭，合併胸部CXR左下肺腫塊(Mass)，造成呼吸器脫離失敗，氣切術後長期呼吸器使用於RCW 照護，106年5月25日病人SPO_2 下降至＜90%，V_T 下降至＜400ml，空氣飢渴呼吸型態(Air hunger pattern)，視診病人氣切管嚴重漏氣，氣體從口腔漏出，呼吸器也呈現漏氣波形，聽診左肺呼吸音消失，吸氣時胸部無起伏，緊急動脈血液氣體分析PH:7.166、PaCO_2:80.6mmHg、 PaO_2:86mmHg， 當天胸部CXR：氣管偏移左側，左肺全白(Opacity)，診斷左肺塌陷(如圖一)。問題確立：由於氣管內管漏氣，加上痰液多，產生無效性通氣而使左肺塌陷，造成1.肺部氣體交換異常：肺順應性＜30L/cmH2O、氣道阻力＞45cmH20/L/Ssec。呼吸治療措施：1.將8mm 氣切管更換為9mm 加長型氣切管尺寸，維持有效性通氣。1-2.利用好的肺向下(Good Lung Down)原理，避免左側肺受壓迫，同時右側肺，依重力原理，將兩個枕頭分別墊於右側腰部以上，另外一個枕頭墊於兩腳膝關節處避免壓瘡，達到90度側臥(Semi Lateral Position)，維持右側躺，使通氣灌流增加，過程中兩小時更換姿勢，平躺休息10分鐘，禁止左側躺，隨時監測潮氣容積的改變，直到氧合通氣、肺塌陷改善。結果評值：5/25 患者在緊急更換氣切管後，血液動脈氣體分析PH:7.471、PaCO_2:30mmHg、PaO_2:130mmHg、SPO_2＞90%，FiO_2 從50%調降35%，V_T 增加＞500mL，呼吸器壓力設定從32cmH_2O 調降29cmH_2O，呼吸次數從25 bpm/min 調降20bpm/min，維持單側肺通氣設定，持續給予90度右側臥，6/9再追蹤CXR左肺塌陷輕微改善(如圖二)，6/24 追蹤胸部CXR左肺塌陷已改善(如圖三)。結論與討論：此個案原以為氣切更換後，擁有好的通氣就會改善肺塌陷，但6/9追蹤肺塌陷改善依然有限，且接近全肺塌陷，因此筆者將治療ARDS 的患者中得到的經驗應用於此個案中，將Lateral Position30 度作法增加為90度，在無拍痰器的情況下，加上醫療人員確實執行抽痰暢通呼吸道，讓肺塌陷改善迅速，筆者建議對於PMV合併肺塌陷的患者，根本先查看呼吸道問題，是否有單側肺通氣或是漏氣，解決後，若是依然無法改善可進一步執行姿勢的改變，減少患側受壓，另外還需醫療人員確實執行抽痰暢通呼吸道，才能使肺部改善更迅速，本個案難得非藉由侵入性的支氣管鏡檢查清除痰液，更加肯定呼吸治療師在長期照護上的角色與需要。

關鍵字

肺塌陷(Atelectasis) ； 好的肺向下(Good Lung Down)