【論文摘要】運用一氧化氮治療併用心肺容積監視器改善流感肺炎併敗血性休克及急性呼吸窘迫症候群病人

【論文摘要】Application of Inhaled Nitric Oxide and Pulse Indicator Continuous Cardiac Output to Improve a Patient Presenting Influenza Pneumonia Concomitant with Septic shock and Acute Respiratory Distress Syndrome

王盈婷 ； 鄭愛琴 ； 楊俊杰 ； 謝俊民 ； 柯順耀 ； 紀宗呈

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 55-55

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0023

摘要

個案報告目的：一氧化氮吸入治療(inhaled nitric oxide；iNO)理論上增加來自低血氧致肺泡肺微血管不足灌流量，進而改善通氣與灌流不協調，提升肺臟氧氣交換能力。在此分享使用iNO搭配心肺容積監視器(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)，治療一位因流感肺炎併敗血性休克及急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)導致頑固性低血氧之照護經驗。呼吸治療評估：66歲男性病人，身高157公分，理想體重53.9公斤，意識不清，經救護車送急診室，昏迷指數：3分、體溫：攝氏39.9度、最低血壓：50/30毫米汞柱、A型流感快篩呈陽性、胸部X光檢查(CXR)呈現雙側肺葉浸潤、心臟超音波顯示左心室功能正常（心流射出率：79.5％）、血氧飽和度89%，併發嚴重敗血症性休克，急診同仁進行氣管插管與機械通氣治療、克流感及抗生素治療、輸液治療加上升壓劑(Levophed:20 ug/min)，高濃度氧氣(fraction of inspiration oxygen, FiO_2)=100%與吐氣末正壓值(postiveend-expiratory pressure, PEEP)=5毫米水柱(centimeter of water, cmH_2O)下，氧合指數(paO_2/fiO_2 ratio,P/F)=107.3，臨床診斷為A型流感肺炎併發敗血性休克及ARDS併發頑固性低血氧。呼吸問題確立：ARDS併發頑固性低血氧。呼吸治療措施與結果評值：1.轉入加護病房後，氧合差，調升PEEP:14 cmH2O、FiO_2 :85%，P/F:73.8仍偏低，在鎮靜劑使用下，採取保護肺臟通氣策略，使用容積控制通氣模式、潮氣容積：7~8毫升/公斤理想體重、呼吸次數24次/分、PEEP：16cmH_2O、FiO_2:90%，尖峰氣道壓力:27~32 cmH_2O、pH 值：7.28；醫療團隊為改善因低血氧致肺泡肺微血管不足灌流量，使用iNO劑量為20ppm，P/F:135.1。2. 雖氧合衰竭略有改善，但FiO_2 ＞60%合併血行動力學不穩，團隊使用PiCCO來評估心輸出量、心搏量、前/後負荷、肺血管外水容積指數(extravascular lung water Index, EVLWI)、體循環阻力指數(systemicvascular resistance, SVRI)及肺血管通透性指數(pulmonary vascular permeability index, PVPI)。3. iNO與配合PiCCO數值調整治療：（1）使用iNO第一天，PiCCO顯示EVLWI:數值過高無法測得、PVPI:5.3和心臟舒張末期容積指數：1501ml/m2，數值皆明顯升高；SVRI:1258dyne*sec/cm/m^2及總體射血分率：15%等數值下降，得知病人出現高靜水壓及高滲透性肺水腫，合併血管擴張性感染性休克、血壓不穩，予調整強心升壓劑來穩定血壓；FiO_2可下調至60%，P/F：146.6。（2）使用iNO第二天，CXR仍呈現雙側肺葉浸潤，EVLWI：數值仍過高無法測得，SVRI:1367dyne*sec/cm/m^2，血壓趨穩，開始使用利尿劑進行負平衡，調降FiO_2：40%，P/F：193.7。（3）使用iNO第三天，EVLWI:44ml/kg及SVRI: 1258dyne*sec/cm/ m^2皆趨改善，CXR：雙側肺葉浸潤進步，pH值：7.41，P/F：240.2，開始每小時調降iNO劑量2ppm直到0ppm、調降FiO_2及PEEP，插管後第18天，成功脫離呼吸器。結論與討論：病人因流感肺炎併敗血性休克，導致急性呼吸窘迫症候群引起頑固性低血氧，在保護肺臟通氣策略及iNO治療下，改善氧合，以利調降FiO_2，改善高濃度氧氣造成的肺傷害，並使用PiCCO監測心肺容積指數，介入適當治療，改善根本疾病，得以入院28天後治癒出院。

關鍵字

頑固性低血氧(refractory hypoxemia) ； 急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome) ； 一氧化氮吸入治療( inhaled nitric oxide) ； 心肺容積監視器(pulse indicator continuous cardiac output)