【論文摘要】B型流感引發急性呼吸衰竭病人使用肺保護策略與應用呼吸器脫離評估量表之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Experience of Respiratory Care for Using Lung Protective Strategy and Applying BWAP for Ventilator Weaning in a Patient Suffered from Influenza B Induced Acute Respiratory Failure

呂岱陵 ； 柏斯琪 ； 趙志浩 ； 邱翊洲 ； 謝景吉

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 65-65

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0033

摘要

個案報告目的：探討因流感引發急性呼吸衰竭之病人，使用肺保護策略病情好轉，應用Burns Weaning AssessmentProgram(BWAP)脫離呼吸器評估量表以縮短呼吸器使用時間之照護經驗。呼吸治療評估：個案為40歲男性，身高176cm，體重93Kg，理想體重68kg，抽菸史一天一包抽5年，本身有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎衰竭。此次因發燒，胸部X光：雙側肺炎，故入本院求治於內科加護病房照護。因低血氧、呼吸短促併呼吸輔助肌使用，放置氣管內管。初始呼吸器設定：PCV mode Insp. Pr.：24 cmH_2O 、FiO_2：100%、PEEP：8 cmH_2O，追蹤動脈血液氣體分析PH：7.241、PaCO_2：29、PaO_2：181.5、HCO_3^-：12.1、BE：-13.9、SaO_2：98.9，P/F ratio：181.5，呈代謝性酸中毒呼吸部分代償。使用呼吸器期間病患躁動，胸部X光：雙側嚴重肺浸潤併肺水腫，心臟超音波檢查：EF(ejection fraction) 53%，Influenza B Ag：陽性。為預防呼吸器誘發肺損傷，與醫療團隊討論後採用低潮氣容積的肺保護通氣策略：潮氣容積設定：4~6 ml/IBW、RR：30 bpm、PEEP：12 cmH_2O、FiO_2：60%，追蹤動脈血液氣體分析PH：7.272、PaCO_2：50.4、PaO_2：102.2、HCO_3^-：22.7、BE：-4.3、SaO_2：97，呈允許性高碳酸血症。在使用升壓劑、鎮靜劑、肌肉鬆弛劑、克流感抗病毒藥及呼吸器支持12天後病情改善，使用拍痰機與密閉式抽痰管加強痰液清除。第19天病人意識清楚，氧氣濃度下調至30%，胸部X光浸潤改善，醫療團隊依呼吸器脫離評估量表(BWAP)進行呼吸器脫離訓練計畫。問題確立：1.流感引起肺部感染引發急性呼吸衰竭造成低血氧；2.肺水腫導致呼吸作功增加。呼吸治療措施：1.呼吸器使用：（1）肺保護通氣策略(Low V_T、High PEEP)－維持每分鐘通氣量10L/min、SpO_2≧88％、PIP≦35 cmH_2O、Pplate≦30 cmH_2O。（2）允許性高碳酸血症。2.執行呼吸器訓練脫離計畫：（1）評估呼吸作功及型態。（2）加強痰液清除。（3）依據BWAP 20項評估，符合敘述為5分，不符合敘述或無數據為0分，總分小於50分則不建議進行呼吸訓練。流程說明：由醫師、護理師和呼吸治療師填寫BWAP評估表，須注意病人臨床表徵過程變化。1.流程A：BWAP≧70--嘗試PSV 10 cmH2O二小時。2.流程B：60≦BWAP＜70--嘗試PSV 12 cmH_2O 四小時後，調降至PSV 10 cmH_2O二小時。3.流程C：50≦BWAP＜60--嘗試PSV 16 cmH_2O四小時後，調降至PSV 12 cmH_2O四小時，改回Control mode休息，隔日嘗試PSV 10 cmH_2O二小時。若訓練平順通知醫生後即可以拔管。結果評值：病人Cuff Leak Test^＞110ml ，Weaning Profile RSBI：33 (VT 610 ml、RR 20 bpm)，PImax：- 40 cmH_2O，PEmax：+ 60 cmH_2O。BWAP 分數落點為A 流程(80 分)，呼吸器模式使用PSV 10 cmH2O 訓練兩個小時後移除氣管內管，使用Venturi Mask FiO_2：40%，教導有效性深呼吸咳嗽運動，觀察兩日後改為Nasal Cannula 3 L/min，轉至一般病房並成功脫離呼吸器。結論與討論：流感重症引發呼吸衰竭病程進展迅速，盡早進行氣管插管及呼吸器治療，適時的鎮靜劑使用讓器官休息，採用肺保護策略減少高濃度氧氣及呼吸器壓力造成的肺部傷害。當病情改善欲進行呼吸器脫離時，有效的脫離呼吸器評估工具與脫離標準流程可降低呼吸器使用時間。個案在入院第一天即採取肺保護策略積極治療，病情改善時運用BWAP評估量表訓練呼吸器，拔管後持續密切注意肺功能變化，加強肺部復原運動及胸腔物理治療。本院自2011年起使用BWAP評估量表，依臨床狀況與醫療團隊溝通，對呼吸器脫離計劃達成共識成效良好。

關鍵字

肺保護策略（lung protective strategy） ； Burns Weaning Assessment Program(BWAP)