【論文摘要】輸血相關急性肺損傷運用肺泡復原術之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Experience of Respiratory Care for Applying Alveolar Recruitment Maneuver with Transfusion-related Acute Lung Injury

江紋均 ； 朱俊穎 ； 羅春蘭 ； 黃雅貞

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 66-67

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0034

摘要

動機：輸血相關急性肺損傷（Transfusion-related Acute Lung Injury；TRALI）原因目前尚未完全清楚。 已知與免疫反應中人類白血球抗原（Human Leukocyte Antigens；HLA）抗體有關。約毎五千次輸血中會發生一次死亡率高達四成，但確診TRALI有一定的困難度，未正確診斷易誤診為發燒或過敏症的輸血反應，與心因性肺水腫或非輸血引起的急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS）混淆導致延誤治療。目的：探討肺泡復原術（Alveolar Recruitment Maneuver；ARM）改善TRALI導致的高致命性低血氧之效益。臨床評估：59歲男性，過去病史B型肝炎病毒相關肝硬化、慢性腎臟病第四期，定向感混亂、胡言亂語，因肝性腦病變而入院等候肝移植手術。血紅素指數不足給予輸血（Transfusion）處置，在輸注血液製品後六小時內，出現急性呼吸困難、低血氧、血壓降低及意識改變，呼吸衰竭而插入氣管內管維持通氣，胸腔攝影快速進展成兩側廣泛性肺浸潤，氧氣分壓與濃度分率（PaO2/FiO2 ratio；P/F ratio）：161，確診為TRALI。呼吸治療問題確立：TRALI造成肺部氣體交換功能障礙呼吸治療措施：1.低潮氣容積之肺保護通氣策略：採壓力控制型模式、潮氣容積設定以理想體重6 ml/Kg，維持SpO2 ≧88％及Pplateau≦30cmH2O。2.容許性高碳酸血症pH≧7.25、呼吸次數＜30次/分鐘、監測動脈血液氣體分析。3.肌肉鬆弛劑（Cisatracurium）等深度鎮靜藥物使用以利呼吸器同步搭配。4. 24小時內運用ARM：執行前清除痰液保持氣管內管通暢，在FiO2：1.0以壓力容積曲線 （Pressure-Volume Curve）找出曲線吸氣端下轉折點（Lower Inflexion Point）所對應壓力加2 cmH2O，當作最佳吐氣末正壓為15 cmH2O，接著用持續性高氣道正壓（Sustained High Pressure） 執行ARM起始壓力15 cmH2O，在吸氣過程漸進提供至40 cmH2O 氣道壓，持續30秒，結束壓力15 cmH2O，每八小時執行一次直到氧合改善，監測生命徵象如血行動力學不穩、心跳變慢、SpO2＜88％、無法與呼吸器同步等則立即停止，執行前後評估兩側肺呼吸音是否對稱、變小聲等 追蹤胸腔攝影。結果評值：低潮氣容積之肺保護通氣策略仍無法改善低血氧，嘗試ARM結果顯示PaO2由70進步到238mmHg，P/F ratio由70提升至297，兩側肺浸潤明顯改善，靜態肺順應性增加，順利調降氧氣供給濃度及呼吸器壓力設定值，三天後成功進行肝移植手術。結論與討論：研究顯示ARM有效改善氧合作用，可降低呼吸器使用天數及入住加護病房天數，臨床有賴於正確診斷早期介入ARM醫療處置，讓塌陷的肺泡擴張改善肺內分流效應不良，增加吐氣末肺容積（End-expiratory Lung Volume），同時使肺通氣/灌流均勻的分布，綜合以上得知早期（＜72小時） 急性肺損傷對於ARM反應為佳。

關鍵字

急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS） ； 肺泡復原術（Alveolar Recruitment Maneuver；ARM） ； 急性肺損傷（Acute Lung Injury） ； 輸血（Transfusion）、輸血相關急性肺損傷（Transfusion-related Acute Lung Injury；TRALI）