【論文摘要】轉移性軟骨肉瘤導致單肺通氣病人之呼吸器治療策略

【論文摘要】Ventilation Management Strategy of One-lung Ventilation in a Patient with Endobronchial Metastasis Secondary to Chondrosarcoma

賴嘉緯 ； 何于涵 ； 劉金蓉 ； 朱家成 ； 施純明

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 70-70

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0037

摘要

個案報告動機：軟骨肉瘤(chondrosarcoma)為常見的惡性骨腫瘤，其發生的機率在原發性惡性骨腫瘤中僅次於惡性骨肉瘤；第三期軟骨肉瘤為高度惡性，有一半機率發生遠處轉移。本個案原發於右腳踝骨骼及關節軟骨之惡性腫瘤轉移至右側肺主支氣管內導致右肺全塌陷併發呼吸衰竭接受機械通氣治療。由於目前尚無支氣管內阻塞導致單側肺機械通氣設定的準則，藉由此個案來探討。臨床評估：33 歲女性，身高172公分，體重64.7公斤，患有骨骼及關節軟骨之惡性腫瘤3年。因呼吸急促伴隨右側胸痛3天，疑似自發性氣胸插入胸管，治療後仍未有明顯改善，轉診至醫學中心急診。於急診治療期間因呼吸急促(RR=28 bpm)與週邊血氧飽和度低下(SpO_2=84%)，使用非再吸入型面罩給予氧氣15公升/分，電腦斷層掃描發現右側主支氣管內腫瘤阻塞導致氣道狹窄併發右側全肺葉塌陷。於加護病房期間，個案因低血氧性呼吸衰竭(PaO_2:20mmHg，PaO_2/FiO_2 =20)，緊急插管並使用呼吸器。呼吸治療問題確立：腫瘤阻塞右主支氣管導致右側全肺葉塌陷併發低血氧性急性呼吸衰竭。單側肺通氣之機械通氣策略：1.使用低的PEEP（5-10 cmH_2O）。2.限制Pplateau ≤30cmH_2O。3.設定FiO_2 維持氧氣飽和濃度SpO_2≥90％。4.使用肺泡再擴張策略。結果評值：病人於插管後使用呼吸器，壓力通氣模式(PCV mode)、FiO_2 100%、PEEP：10 cm H_2O，結果SpO2 60%，將PEEP 上調至12 cm H2O，結果SpO_2 89%。改採單側肺通氣策略(OLV)，PEEP下調至10 cmH_2O，FiO_2仍維持100%，將吸氣尖峰壓力(PIP)控制≦30 cmH_2O (PIP=24 cmH_2O)，持續給予病人左側臥。呼吸器使用第三天醫師給予支氣管鏡檢切除右主支氣管內腫瘤及放置支架，CXR顯示右側肺全塌陷立即改善，SpO_2 100%，術後進行呼吸器脫離訓練並採用肺泡再擴張術，維持PEEP:10cmH2O。呼吸器使用第四天，設定PEEP: 5 cm H_2O、FiO_2：30%(SpO_2：99%)順利拔管脫離呼吸器，並轉出加護病房。結論與討論：完全單側支氣管內阻塞導致之低血氧，在生理上相似於單側肺通氣，採用單側肺通氣策略並搭配肺泡再擴張術可以改善病人之低血氧情形並保護肺損傷，使用低潮氣量容積（4-6mL/kg），低PEEP（5-10 cmH_2O），盡量將Pplateau 限制到≤ 30cmH_2O，將FiO_2 設定維持氧氣飽和濃度≥90％，使用肺泡再擴張術策略，以幫助減少V/Q mismatch 並使用側臥擺位。單側支氣管阻塞導致單側肺通氣時可以採用低潮氣容積與低PEEP 策略並搭配肺泡再擴張術，可以提高SpO_2，並保障病人肺安全，爭取醫療介入之契機。

關鍵字

軟骨肉瘤(chondrosarcoma) ； 單側肺通氣(one lung ventilation) ； 吐氣末正壓(positive end-expiratory pressure) ； 肺泡再擴張術(lung recruitment maneuver)