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【論文摘要】主動脈剝離病患術後出現毒物戒斷症候群導致呼吸器脫離困難之呼吸照護經驗

【論文摘要】Clinical Experience of Caring for Respiratory Patient with Difficult Weaning from Ventilator: A Case of Amphetamine Withdrawal Syndrome Receiving Endovascular Repair for Aortic Dissection

摘要


個案報告目的:根據衛福部(2016)藥物濫用案件暨檢驗統計,當年度通報個案藥物濫用達29,163人,且有逐年增加趨勢,其中以海洛因為最多,安非他命次之。因此臨床上不乏藥物濫用之患者,當藥物成癮合併呼吸器使用之患者出現戒斷症候群,如何在控制戒斷症狀,與避免因過度使用鎮靜劑而導致呼吸器脫離困難進而產生肺部併發症之間取得平衡,往往是臨床人員十分棘手的議題,故藉由此個案分享戒斷症候群之呼吸器脫離經驗。呼吸治療評估:個案為33歲男性,高血壓病史長期未藥物控制,平日有吸食安非他命。於清晨胸悶胸痛,疼痛延伸至手臂,由友人協助送至本院急診,抽血數值:Morphine>800ng/ml, BZD:615ng/ml,Amphetamine>3000ng/ml,追蹤電腦斷層:主動脈剝離上至頭臂動脈下至雙髂總動脈,經心臟外科醫師手術行主動脈修補置換, 術後入外科加護病房觀察,呼吸器設定PCV18cmH_2O, FiO_2100%,PEEP8cmH_2O,期間頻繁出現心率過速、呼吸加速、高血壓、寒顫、盜汗及躁動等戒斷症狀,導致無法配合呼吸器,進而出現通氣不足及低血氧症狀,需極度依賴鎮靜藥物才能維持正常生命徵象,術後第五天嘗試喚醒個案並執行脫離,卻導致個案戒斷症狀加劇,呼吸器脫離計畫多次停滯不前。問題確立:1.安非他命戒斷症候群症狀,導致躁動無法配合呼吸器,呼吸器脫離困難。2.延遲拔管增加肺部併發症風險。呼吸治療措施:1.觀察使用呼吸器期間,戒斷症狀之相關處置:了解安非他命之代謝速度及戒斷症狀,區分與肺部疾患導致之呼吸喘原因不同,會診精神科醫師後,建議以Lorazepam、Haloperidol、Morphine等鎮靜藥物使用,並慢慢下調藥物劑量及拉長使用之區間,以較溫和的方式代謝安非他命,始可逐步配合及脫離呼吸器。2.避免使用呼吸器出現肺部併發症:使用正壓呼吸器支持PCV模式,維持潮氣容積8-10ml/IBW,使肺部足夠擴張及氣體交換,注意尖峰吸氣壓力避免患者躁動造成barotrauma及VAP 等併發症產生二度傷害。結果評值:在鎮靜劑期間逐步降低鎮靜劑量等待毒物代謝,呼吸器設定逐步穩定下調,在術後第11天再度嘗試使用PS mode ,FiO_235%,RSBI:84,MIP/MEP:-60cmH_2O /+60cmH_2O,第12 天順利拔管,使用Venturi Mask40%,並於五天後轉出普通病房。結論與討論:精神疾病診斷準則手冊第五版(American Psychiatric Associaion,2013)提及,停用安非他命後數小時到幾天內出現:疲累、夢魘、失眠或嗜睡、食慾增加、極度激動等生理變化符合兩項即可診斷安非他命戒斷。根據Shoptaw SJ等(Cochrane review,2009),停用安非他命後24小時內,高達九成病患便會出現戒斷症候群,其症狀共有兩個階段,且可能歷時三周或更久。其中第一階段crashphase(撞牆期)約持續一周,且戒斷症狀在這段期間往往最為嚴重,恰好與個案在術後第五天首次嘗試脫離呼吸器失敗相吻合。因此有相關藥物濫用史之個案出現症狀時,應將戒斷症候群列入脫離失敗之原因來評估,而非視為術後躁動急於拔管,亦不建議在crash phase便開始執行呼吸器脫離計畫,可適度使用鎮靜藥物控制戒斷症狀,並逐步下調劑量,避免戒斷症狀急遽惡化,待藥物代謝後再行脫離計畫。

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