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【論文摘要】拔管後咽喉水腫合併負壓性肺水腫病人之呼吸照顧經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of a Post-extubation Stridor Complicated with Negative Pressure Pulmonary Edema patients

摘要


個案報告目的:臨床上拔管後因咽喉水腫導致負壓性肺水腫(Negative pressure pulmonary edema,NPPE)之發生率為9.6%,而且症狀通常發展快速,若醫療人員無迅速正確診斷與處置,死亡率可能高達40%。故藉由此個案分享,希望臨床人員熟知拔管後咽喉水腫合併負壓性肺水腫的症狀與處置,及早診斷及早治療。呼吸治療評估:個案為84歲女性,有高血壓與糖尿病病史。因嘔吐且意識混亂到急診求治,血氧飽和度(SpO_2)76%,CXR顯示吸入性肺炎。立即放置7.5氣管內管及呼吸器使用後入加護病房治療。9天後CXR 肺炎改善(如圖一)進行T-P 訓練。個案於第12天呼吸器脫離指標RSBI:118、Pimax:-25 cmH_2O、Pemax:+30 cmH_2O 及氣囊漏氣測試(cuff leaktest)279 ml,隔日執行拔管後立即出現喘鳴音、SpO_2 65-76%、HR>150次、RR>40次,使用呼吸輔助肌,咽喉水腫之症狀。給予非侵襲性呼吸器無效,於予緊急插管及呼吸器使用後CXR呈現蝴蝶狀陰影(如圖二)及有粉紅色痰液;給予furosemide,次日CXR恢復正常(如圖三)。心臟酵素: CPK 124、CK-MB 3.6、Troponin I 0.366、ProBNP 1902、心電圖皆正常,排除心衰竭或體液過多等可能導致肺水腫原因,診斷為拔管後咽喉水腫併發負壓性肺水腫。問題確立:1.上呼吸道阻塞:咽喉水腫 2.氣體交換障礙/通氣灌流不平衡引發低血氧:咽喉組織腫脹使呼吸功增加造成負壓性肺水腫,其通氣無法達到正常。呼吸治療措施:1. Methylprednisolone 40mg st. and 20mg q8h iv push 並每天監測cuff leak;使用非侵襲性呼吸器:ST mode IPAP:20cmH_2O EPAP:8 cmH_2ORR:20次/分 O_2:15L/min 2.緊急插管,機械通氣PCV mode 使用;furosemide1Amp QD iv push。結果評值:1.注射類固醇治療3天後cuff leak:257 ml 2.再插管次日CXR肺水腫改善,三天後進行T-P訓練。個案經醫師建議手術氣切後使用氣切氧氣面罩轉病房治療。結論與討論:當上呼吸道阻塞時,患者胸腔內負壓增加,使得水分移向肺組織間質;此外缺氧也會誘發缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),增加肺微血管壓力,亦會破壞微血管內皮組織,影響細胞膜通透性,進而導致負壓性肺水腫。負壓性肺水腫在上呼吸道阻塞的幾分鐘內發生,大多數案例皆在36小時內緩解。此診斷以排除其他可能病因為主,藥物治療包括:利尿劑和水分限制等。呼吸支持包括:氧氣提供、氣管保護,給予CPAP, Bi-PAP 或呼吸器提供PEEP。有些文獻指出年輕強壯的病人,較可產生較高的胸內負壓,因此易出現負壓性肺水腫。但個案為年老女性,在拔管後,醫療人員仍須注意,若上呼吸道阻塞應立即處理,並注意負壓性肺水腫的發生。

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