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【論文摘要】造血幹細胞移植術後併發阻塞性細支氣管炎合併氣漏症候群個案之機械通氣策略

摘要


個案報告動機:造血幹細胞移植(HSCT)為血液淋巴惡性腫瘤的治療選項,慢性移植物對抗宿主病(cGVHD)是術後長期併發症之一,影響口腔、皮膚、眼睛和肺部,發生率大約60~80%。慢性移植物對抗宿主病導致肺部相關併發症中,阻塞性細支氣管炎(BO)為免疫排斥反應造成細支氣管過度發炎及狹窄,導致氣道氣流受限,產生阻塞型肺部疾病的表現。臨床症狀有乾咳、呼吸急促等。HSCT病人發生肺部相關併發症,包括非感染性(如.BO)及感染性(如.肺麴黴病),這兩種併發症皆會對肺部結構造成破壞,使病人併發TALS。胸腔氣漏症候群(TALS)包含氣胸、縱膈氣腫、間質性肺氣腫、皮下氣腫,HSCT術後合併BO其發病率約20%。個案於106年6月2日因呼吸困難合併意識改變插管接受機械通氣。幹細胞移植術後併發阻塞性細支氣管炎,呼吸器使用期間發展出自發性氣胸,進展成嚴重皮下氣腫。藉由此個案討論幹細胞移植術後併發阻塞性細支氣管炎合併氣漏症候群接受機械通氣臨床呼吸照護的經驗。臨床評估:本個案23歲男性,身高179cm,理想體重70.49公斤,過去無肺部相關疾病史。骨髓性白血病接受異體周邊造血幹細胞移植病史。106年5月15日發現急性骨髓性白血病復發入院接受化學治療,肺功能顯示嚴重阻塞型通氣障礙,治療後持續有嗜中性球低下、發燒和呼吸急促的情形。6月2日因呼吸急促加劇合併意識改變,給予插管以正壓機械通氣支持。6月9日發生肺麴黴病感染合併持續高燒。6月20日呼吸急促,胸部X光發現左上葉有輕微氣胸,調降呼吸器設定,維持低吐氣末正壓。隔天皮下氣腫產生,放置胸腔引流管治療。6月27日觸診發現皮下氣腫由胸部延伸至大腿,皮下氣腫加劇,呼吸器模式改為壓力支持通氣,並放置皮下軟針輔助氣體釋出。7月4日胸部X光皮下氣腫明顯改善。呼吸治療問題確立:1.嚴重氣流阻塞氣體滯積。2.氣胸及嚴重皮下氣腫。呼吸治療措施:˙減少呼吸輔助肌肉作功 避免肺泡過度充氣˙吐氣末陽壓設定5至10 cm H_2O˙潮氣容積維持5至8 毫升/公斤˙維持低吸吐氣比結果評值:呼吸器使用第21 天發生自發性的氣胸,調降設定壓力為15 cmH2O,吸氣時間0.9 秒,PEEP 3 cmH2O,避免過高肺泡內壓及吐氣時間過短導致氣體滯積。因為嚴重皮下氣腫,放置胸腔引流管後無改善,改為壓力支持模式,設定壓力:15 cmH2O,減少強制正壓通氣帶來的氣漏,合併外科減壓方式接上皮下軟針抽吸皮下積氣,皮下氣腫得以緩解。並於呼吸器使用第36 天進行呼吸器脫離訓練。結論與討論:HSCT病人發生肺部相關併發症,包括非感染性(如.BO)及感染性(如.肺麴黴病),這兩種併發症皆會對肺部結構造成破壞,使病人併發TALS。在診斷有cGVHD合併BO的群組中,TALS發病率為20%。此類病人其肺部的型態為阻塞性肺疾的表現,且因嗜中性球低下容易受感染產生高燒,導致每分鐘換氣量變得不穩定。為避免此類病人過度通氣造成TALS 的風險,控制感染、給予鎮靜且隨著病情變化適時調動呼吸設定是必要的。本個案呼吸器使用期間併發肺麴黴菌感染、氣胸及嚴重皮下氣腫,呼吸器操作改為部分通氣模式,減少強制正壓通氣帶來的氣漏合併皮下軟針和負壓抽吸皮下積氣,皮下氣腫得以緩解。病人於病情穩定後執行氣管切開術持續脫離訓練。

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