【論文摘要】運用肺部復原協助長時間呼吸器通氣患者呼吸器脫離成功之呼吸照護經驗探討

【論文摘要】The successful experience of pulmonary rehabilitation improves ventilator-weaning rates in a prolonged mechanical ventilation patient

吳亞恬 ； 柏斯琪 ； 林昌生

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 61-61

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0029

摘要

個案報告動機：根據JAMA期刊(2013)指出重症患者在發病第一週，會快速的發生肌肉質量的損失。長時間呼吸器通氣（PMV）及臥床不動的影響會導致肌肉纖維顯著的變化，同時降低呼吸肌和骨骼肌肌肉強度，可能導致呼吸器脫離的困難(Chen et al., 2012)。Dunn et al. (2017)提到針對此類病患執行肺部復原可能可以改善呼吸器脫離率及肺部力學。本個案為慢性阻塞性肺部疾病合併心衰竭困難脫離呼吸器的患者，希望藉由肺部復原使個案及早脫離呼吸器並探討其呼吸器相關處置。臨床評估：73歲男性，過去病史有高血壓、鬱血性心衰竭、肺炎及COPD。腿部水腫、尿少、呼吸急促入院，住院期間因動脈血液氣體分析呈現Inadequate alveolar ventilation ( pH: 7.343, PaCO_2: 60.1)且Air hunger，期間給予BiPAP使用皆脫離成功。因Severe hypoxemia插入氣管內管使用呼吸器，P/Fratio:153，胸部CXR顯示雙側肺浸潤，懷疑肺炎，予抗生素治療。於5天後開始執行呼吸器脫離訓練，使用PS模式，Weaning profile: Pimax: -40 cmH_2O, Pemax: +32 cmH_2O, RR: 22 breaths/minute, RSBI:56 breaths/min/L。使用呼吸器期間6 天嘗試使用T-Piece FiO_2 35%訓練，但因ABG- PaO_2 55.9 mmHg，P/F ratio: 160，喘合併呼吸輔助肌使用而失敗，Weaning profile: Pimax: -28 cmH_2O, Pemax: +30 cmH_2O,RR: 27 breaths/minute, RSBI: 87 breaths/min/L。因使用呼吸器14 天，轉往RCC繼續訓練。於呼吸器使用第25天成功脫離呼吸器。呼吸治療問題確立：1.呼吸肌肉無力：呼吸器依賴。2.肺部疾病未痊癒：CXR顯示雙側浸潤、肋膜積水。呼吸治療措施：1-1.每天執行呼吸訓練，初始設定T-Piece FiO_2 35% 2小時，維持SpO2 88-92%，依據血氧飽和度調整氧氣濃度。1-2.床頭搖高45°呈半坐臥姿。1-3.平時腹部壓1公斤水袋，訓練橫膈肌。1-4.每天協助下床坐按摩椅30分鐘，促進肺部擴張、改善肌肉力量，促進個案放鬆心情解除疲勞。2-1.持續監測病人氧合與換氣狀況、CXR。結果評值：1.肺部力學改善，呼吸器脫離參數:Pimax:-40 cmH_2O, Pemax: +40 cmH_2O, RR:14breaths/minute, RSBI: 19 breaths/min/L。2.呼吸器脫離後依據ABG 試算，P/F ratio: 263，較原先進步，胸部CXR顯示雙側浸潤、肋膜積水改善。結論與討論：Chen et al. (2012)表示肺部復原能改善長時間呼吸器通氣病患之呼吸器脫離率，但也有研究表示兩者無顯著相關性(Yang et al., 2010)及(Chen et al., 2011)，可能跟研究樣本數太少(N=34)、肺部復原措施不一致(下床坐床旁、上肢運動)等因素有關，而肺部復原與RSBI 數值的相關性結果也呈正反兩派，期望未來能有更多資料加以佐證。本個案在介入肺部復原後肺部力學部分有改善(表一)，不過可能也跟病程好轉且配合呼吸訓練有關。雖然無法證實下床坐按摩椅對病人拔管成功是有意義的，但此個案經由醫護團隊間的合作與努力，順利脫離呼吸器，還是可以當作其他長期呼吸器通氣患者的借鏡。

關鍵字

肺部復原(pulmonary rehabilitation) ； 長時間呼吸器通氣(prolonged mechanical ventilation，PMV) ； 呼吸器脫離成功(successful ventilator-weaning)