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【論文摘要】照護一位多發性硬化症合併呼吸衰竭之呼吸照護經驗

【論文摘要】Clinical Experience of Respiratory for a Patient with Respiratory Failure due to Multiple Sclerosis

摘要


目的:多發性硬化症(Multiple Sclerosis)是一種自體免疫疾病,為中樞神經系統產生不正常的免疫反應導致發炎。呼吸道合併症常發在多發性硬化症晚期,如肺部感染、吸入性肺炎或呼吸衰竭等。本個案因呼吸衰竭而插管使用呼吸器,期間發生嚴重支氣管痙攣,並合併院內麴菌感染之肺炎,故藉此分享此照護經驗。臨床評估:個案為51歲女性,身高:165公分,體重:74.5公斤,IBW:59公斤,過去病史有糖尿病、多發性硬化症、淋巴瘤;肺功能檢查為嚴重的混合型障礙;於10/19使用非侵襲性呼吸器返家出院。10/20因發燒、喘再入急診,動脈血液氣體(ABG)分析呈現呼吸性酸中毒(PH:7.203、PaCO_2:109.9mmHg),予以放置氣管內管。10/24發生支氣管痙攣,導致呼吸道阻力增加,ABG呈現PH:7.258、PaCO_2:89.4 mmHg,CXR呈現過度膨脹。10/31支氣管肺泡沖洗液(BAL)的半乳甘露聚醣檢測為麴菌感染(Aspergillus spp),胸部電腦斷層(Chest CT)呈現實質化並開洞(圖一)。呼吸治療問題確立:1.嚴重支氣管痙攣,導致高碳酸血症;2.麴菌感染呼吸治療措施:1.10/20因第二型呼吸衰竭而插管使用呼吸器,模式為PCP mode(IP:26 cmH2O、PEEP:10 cmH2O),10/24發生嚴重支氣管痙攣,雙側呼吸音減弱,潮氣容積不固定,給予短效型支氣管擴張劑(Combivent 和Methylprednisolone 仍未改善;故再給予肌肉鬆弛劑及鎮靜劑,調整呼吸器為CPPV mode(VT:450ml, PEEP: 8 cmH2O);ABG仍呈現高碳酸血症,且CXR呈現過度膨脹,由於高的呼吸道阻力(R:39 cmH_2O),產生auto-PEEP 之情形,故調整呼吸器PEEP:8調降至3cmH2O,以減少FRC。2.麴菌感染:給予抗黴菌藥物(Voriconazole);每兩小時執行胸腔物理治療,必要時給予抽痰,床頭抬高30-45度,減少肺吸入的危險。結果評值:由於嚴重支氣管痙攣,高呼吸道阻力(R:39cmH_2O)進而產生auto-PEEP,給予鎮靜劑及肌肉鬆弛劑改善個患與呼吸器之不同步;並減少呼吸次數(RR:20→16)、減少吸氣時間而增加吐氣時間,及調降PEEP(8→3cmH_2O),以減少FRC;尖峰吸氣壓力(PIP)可由65 cmH_2O,逐漸下降至40cmH2O,ABG的PaCO_2可由89.6下降至53.1mmHg。由於呼吸器脫離困難,於11/11 行氣切手術,最後因敗血性休克而病危返家。結論與討論:多發性硬化症是中樞神經性脫髓鞘病變,可能會影響呼吸肌肉神經傳導,導致呼吸肌肉無力、咳嗽能力弱,造成呼吸道合併症產生。此個案發生支氣管痙攣,產生嚴重的air trapping,造成肺部過度膨脹、呼吸性酸中毒的情形。呼吸治療師要能及時發生auto PEEP,並適時調整呼吸器設定,如減少呼吸次數、增加吐氣時間、增加吸氣流量,調降PEEP之設定,以減少總PEEP值及airtrapping的產生。麴菌感染常見於免疫功能低下之病人,可於CXR出現cavitating lung lesion、Chest CT出現air-crescent sign,治療上除了給予抗黴菌藥物,並注意感控措施及胸腔物理治療。

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