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【論文摘要】兒童不明原因腦炎導致中樞性換氣不足之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory care of children with unexplained encephalitis cause central hypoventilation

摘要


個案報告目的:中樞性換氣不足(central hypoventilation)主要影響患者的呼吸及自律神經調節功能,病童因中樞神經系統而非呼吸系統的缺陷,導致呼吸較淺(尤其在夜間睡覺時)、換氣不足,進而缺氧、血中二氧化碳濃度增加。自律神經系統在遇到這種情況時會刺激人體做較深層的呼吸或讓人甦醒,但先天性中樞性換氣不足症候群患者無法做此反應,因此需依靠呼吸器來輔助呼吸。患者可能需行氣切造口術(tracheostomy)創造人工氣道,來滿足其換氣需求;較大的病童則可運用非侵入性的方式治療,常見之治療及處理為非侵襲性雙階型正壓呼吸器(Bi-level Positive Airway Pressure),在患者睡眠時或清醒時提供足夠的換氣量,以維持患者的生活品質。本文探討一位兒童不明原因腦炎,造成中樞性換氣不足,歷經數次拔管失敗後,使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP)輔助拔管成功之呼吸照護經驗分享。呼吸治療評估:個案為1歲9個月大的女性,於2017年8月11日有發燒、口腔潰瘍、吞嚥困難、頸部無力及嗜睡的情形,並至急診求治,經醫師評估後懷疑為腦炎,並收至兒童加護病房觀察。於8月12日動脈血液氣體分析顯示高碳酸性呼吸衰竭,故立即給予氣管內插管,插管後昏迷指數為E2VEM2,無自主呼吸需仰賴呼吸器,過程中給予脈衝療法(高劑量類固醇)及免疫球蛋白治療,於8月25日病童意識較恢復,昏迷指數轉為E4VEM4,有自主呼吸,經自主呼吸訓練通過後,給予拔管並預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP),但於隔天凌晨因呼吸暫停造成低血氧的情形,給予重新放置氣管內管,爾後再重新給予自主呼吸訓練,並監測吐氣末二氧化碳(EtCO2),發現病童於熟睡時,會有二氧化碳升高的情形,但卻沒有代償性的增加呼吸次數,因此判斷為中樞性換氣不足,建議家屬給予氣切造口術但遭拒,在這過程中也照會復健科,讓病童做上下肢訓練,也給予病童精神上的刺激(如看電視、玩遊戲、家屬陪伴),病童精神狀況及活動力恢復良好,昏迷指數轉為E4VEM6,於9月28日發生氣管內管滑脫,立即使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP),並訓練白天可以脫離呼吸器,於10月9日轉病房,轉病房後積極復健,夜間使用呼吸器,於10月20日順利出院。問題確立:拔管困難/導因:不明原因腦炎,造成中樞性換氣不足,導致二氧化碳升高。呼吸治療措施及結果評值:8月25日在拔管前給予自主呼吸訓練通過,並在拔管後預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP),於隔天凌晨因呼吸暫停造成低血氧的情形,給予重新放置氣管內管,於9月4日開始作自主呼吸訓練,並監測吐氣末二氧化碳(EtCO2),發現病童於熟睡時,會有二氧化碳升高的情形,於9月28日發生非預期性拔管,拔管後預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器,呼吸平穩,監測血液動力學及血液氣體分析皆正常,於10月9日訓練白天可以脫離呼吸器。結論與討論:此個案於第一次預期性拔管及第二次的非預期性拔管後,皆有預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP),而第一次拔管失敗的原因,判斷可能為個案意識狀態及活動力尚未恢復,雖然有自主呼吸,但到傍晚熟睡時還是出現呼吸暫停並引發低血氧及二氧化碳濃度升高的情形,因此往後遇到類似個案,除了自主呼吸訓練外,還需評估其意識狀態及活動力,如果病童活動力恢復,應儘早拔管,並使用非侵襲性正壓呼吸器(BiPAP)輔助。近期國外文獻顯示,有兩位中樞性換氣不足個案,皆有拔管困難的情形,一位執行氣切造口術,一位使用非侵襲性正壓呼吸器(BiPAP),比較顯示執行氣切造口術個案,因感染造成呼吸衰竭而反覆入院,另外一位則沒有任何併發症,因此非侵襲性正壓呼吸器相較於氣切,在中樞型換氣不足的個案,是相對有效且安全的。

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