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【論文摘要】從實證觀點探討高流量經鼻氧氣治療運用於降低呼吸衰竭病患插管率之成效

【論文摘要】Evidence-base application of High-flow Nasal Cannula Reduce the Rate of Endotracheal Intubation in Adult Patients With Acute Respiratory Failure

摘要


前言:近來高流量氧氣鼻導管(HFNC)經常被使用於進展性呼吸衰竭預期會插管、拒絕插管,或是拔管後避免再插管的病人,以往這類的病人會使用非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV),或是使用傳統氧氣治療(COT),HFNC的出現使得治療上多了一項選擇。與COT相比,改善了氧氣濃度不穩定和濕度供應不足的限制,並且提供吐氣末正壓,可減少呼吸道死腔,有效增加肺泡通氣量;與NIPPV相比則減少了面罩帶來的密閉感,增加舒適度,進食、講話等活動上也較為自由。因此,我們想藉由實證觀點來探討HFNC運用於降低呼吸衰竭病人插管率之成效,以做為選擇治療方式的參考。資料搜尋:根據實證醫學的步驟提出PICO架構臨床問題:Patient/ Problem- Acute respiratory failure;Intervention-High flow nasal cannula(HFNC);Comparison-Noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)、Conventional oxygen therapy(COT);Outcome-Rate of intubation(<5 days re-intubation),臨床問題類型屬於治療型問題(Therapy)。於Cochrane Library、Pud Med、Clinicalkey資料庫中進行搜尋,利用MeSH搜尋與key word相關詞彙來增加可搜尋到的相關文章,限縮五年內文全文,排除重複且符合PICO後僅一篇系統性回顧和統合分析(Systematic review and Meta-analysis),根據英國牛津大學實證醫學中心證據等級為1a,以Critical Appraisal Skills Programme(CASP)評讀。資料結果分析:此篇系統性回顧和統合分析作者資料庫部分搜尋了PubMed、Embase、Medline及Cochrane,搜尋年份為1946年至2016年10月,過程未限制出版類型及語言且搜尋了所有參考文獻,檢視了所有文獻以避免出版偏差,並且額外審查所有相關的會議摘要,不管是發表或未發表的文獻,皆聯繫作者及專家確定試驗,最後聯繫臨床試驗註冊中心確認最近可能完成的文獻。共搜尋了776篇,扣除掉重複、動物試驗、非成人、非控制試驗、結果不同及設計方法不同,最後總共18篇(包含12篇隨機試驗、4篇回溯性分析及2篇前瞻性世代研究),以考科藍誤差風險工具(Cochrane Risk of Bias Tool)評估文獻品質,並進行了統合分析。其主要結果:氣管內插管,HFNC與COT比較呈現,P=.01,I^2=34%,95%CI=0.47(0.27-0.84),表示HFNC比COT可以降低氣管內插管,且有顯著差異;在HFNC與NIPPV比較,P=0.16,I^2=63%,95%CI= 0.73(0.47-1.13),顯示使用HFNC與NIPPV在降低氣管內插管並無差別;HFNC比較COT及NIPPV在氣管內插管將兩個結果合併起來呈現中度異質性(I^2=55%,P=.004),Total 95%CI=0.6(0.41-0.86),並以Random-effect model分析屬合理,表示整體來說使用HFNC是可以降低氣管內插管,但從95%CI來看分別是0.27-0.84、0.47-1.13、0.41-0.86,其差異性皆偏大,精準度上仍需再評估;次要結果在加護病房死亡率,不管是HFNC與COT比較(P=.05,95%CI= 0.65(0.37-1.13))、HFNC與NIPPV比較(P=.15,95%CI= 0.63(0.34-1.18))及HFNC比較COT及NIPPV(P=.05,95%CI= 0.67(0.44-1.01)),皆顯示三者無差異性;而在加護病房停留時間,結果亦是如此(P=.59,95%CI= 0.3(-0.78 to 1.37))、(P=.27,95%CI=-1.21(-3.35 to 0.94))、(P=.99,95%CI= -0.01(-0.97 to 0.96))。結論與討論:結果顯示,HFNC與COT相比,可降低插管率,但與NIPPV相比無顯著差異。在過去的研究中已知NIPPV的使用可減少呼吸衰竭的插管率,雖然HFNC與NIPPV相比無差異,但與COT相比確實可以降低53%插管率。當臨床上遇到如臉部壓創、痰多、無法耐受NIPPV等,或是臨終呼吸衰竭病人,都可以考慮使用HFNC,以提供較佳的呼吸照護品質。

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