【論文摘要】運用安寧共照介入主動脈剝離術後併發腦梗塞個案之呼吸照護經驗

【論文摘要】A Clinical Experience of Intervening Palliative care in a Patient with Acute Aortic Dissection after surgical treatment with Cerebral infarction

任庭亞 ； 林玉珠 ； 張蕙明

《呼吸治療》 17卷1期 (2018/07) Pp. 82-82

https://doi.org/10.6269/JRT.201807_17(1).0048

摘要

個案報告目的：主動脈剝離是極易致命的疾病，需緊急手術治療，常見併發症包含中風、腦功能障礙、肺水腫、肺擴張不全、肺炎等(McGee Jr. Pham & Gleason, 2005)。而急重症病人在經過治療後，其中有31%無法順利脫離呼吸器而成為呼吸器依賴患者，冗長的住院過程除了造成醫療成本的消耗，同時也對家屬造成長期的經濟、身心壓力負擔。故在此分享運用安寧共照介入主動脈剝離術後併發腦梗塞個案的呼吸照護經驗。呼吸治療評估：57歲男姓，有高血壓病史，體重83kg，主訴頭暈至急診，入院時意識清楚(E4V5M6)，經胸、腹部電腦斷層掃描診斷為胸主動脈剝離及主動脈弓動脈瘤破裂，緊急手術發現為Type A aortic dissection且冠狀動脈斷裂，行冠狀動脈繞道術(CABG)、主動脈瘤修補(TEVAR)及升主動脈置換術(Hemiarch replacement)，術後呼吸器設定為VCV mode、Volume 700ml、PEEP 5、FiO2 60%使用。個案於術後第2天出現右眼、右嘴角及腹部抽搐，GCS為E1VEM1，而腦部電腦斷層掃描結果為雙側腦梗塞，大腦及小腦水腫，會診神經內科後確診為急性缺血性腦梗塞。問題確立：1.呼吸肌耐受力差 2.呼吸道清除功能失效 3.呼吸器脫離困難（符合安寧緩和末期病患）呼吸治療措施：1-1.脫離計畫以漸進式的自發性呼吸模式(PSV)進行，逐步下調輔助壓力，並定期評估淺快呼吸指標(RSBI)及最大吸吐氣壓力(PImax/PEmax)，住院期間呼吸功能評估最佳值-10/+15cmH2O，RSBI:113，訓練期間因自咳能力弱，痰液產生量增加導致呼吸道阻力增加而無法順利執行呼吸器脫離計畫。1-2.以肺部復原計畫為輔助，執行被動式上、下肢復健運動(如被動式上肢上舉/被動式抬腳等)，以增強呼吸肌耐力。2.依據胸部X-ray病兆使用拍痰器執行拍痰、姿位引流，使痰液能以重力方式順利排除。3-1.安寧共照介入：由2 位醫師評估符合安寧緩和條例：診斷為主動脈剝離術後併發腦梗塞，認為不可治癒符合腦部病變末期病患；因病患意識昏迷，可由最近家屬簽署不施行心肺復甦或維生醫療之規定。3-2.導入社工師支持：評估家屬心理準備程度（如面對死亡的態度及想法），引導家屬表達內心想法及感受，適時給予鼓勵支持、協助溝通、提供處理哀慟資源及後續的心理輔導，進而幫助家屬做出最好選擇。結果評值：胸部X光：雙側肺葉浸潤改善，昏迷指數：E1VEM1，呼吸功能評估：STV:264ml，MV:7.92L，RR:30bpm，RSBI:113，PImax: -10，PEmax: +15，自咳能力弱，痰呈現量多黃稠，需協助抽痰，預期拔管後呼吸衰竭機率高。與醫療團隊共同討論呼吸功能評估結果後，拔管成功機率低且符合安寧緩和照護，因此透過醫療團隊及安寧共照團隊與家屬討論，家屬了解因腦部梗塞後清醒機率低，不希望增加個案痛苦，也不希望增加家中經濟負擔，同意簽立不施行心肺復甦術同意書。於第31天拔除氣管內管後轉至安寧病房，採支持性照護維持氣道衛生且在家屬陪伴的情況下，給予臨終安寧照護。結論與討論：國人因民情風俗思想而避諱談及死亡，所以當面臨病患需長期依賴呼吸器，而家屬需長期往返醫院並承擔治療費用的經濟壓力下，家屬雖可接受安寧醫療知識並保持正向態度，但對安寧醫療行為的執行度不明瞭，當面臨抉擇時是猶豫的，在情感上對病患的親情釋懷需要時間來調合。Rosenberg和Hovland等學者提出構成態度三成份為認知、情感及行為意圖，研究顯示經衛教後安寧知識越豐富，接受的態度及執行力越顯著提升且呈正相關。根據安寧照護，呼吸治療師在與團隊溝通時可提供相關作法，了解家屬想法及尊重病患生前的意願得以善終，可降低醫療成本及減輕病患及家屬不必要的痛苦及負擔。

關鍵字

主動脈剝離Aortic Dissection ； 呼吸器依賴Mechanical ventilation dependent ； 安寧照護Palliative care