台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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從醫學中心非臨床照護工作人員觀點來探討在現行醫療環境與體制下，其面對緊急醫療態度、認知與需求，進而提升緊急醫療能力。本研究以計畫行為理論為基礎，針對作業項目與病人實際接觸之一線科部或工作鄰近地區發生緊急狀況比率較高之醫務行政部門人員進行問卷調查。以SPSS 18版為資料分析工具，分別探討「不同部門」與「不同任職年資」人員於「面對緊急醫療態度」、「主觀處置規範」、「知覺行為控制」及「緊急應變處置意向」等四個構念是否其有顯著差異；以路徑圖呈現前述三個構念對「緊急應變處置意向」影響程度。問卷共發放151份，回收139份，有效回收率92.1%。統計結果「門診庶務部門」於「知覺行為控制」構念優於其他部門（p＜0.01）；「不同任職年資」人員於各個構念均無顯著差異。路徑圖得到統計上支持，「面對緊急醫療態度」、「主觀處置規範」及「知覺行為控制」對「緊急應變處置意向」路徑係數分別為0.325*（p＜0.05）、0.270*（p＜0.05）與0.149。「面對緊急醫療態度」對於提升「緊急應變處置意向」及促成行動力最其影響性；「信心不足」及「病況辨識能力較弱」為執行處置過程中最大困境。對於提升突發緊急醫療能力的建議：（1）不定期辦理緊急醫療演習。（2）規劃全院共通性，或部門各別性緊急醫療事件案例討論會。（3）推動「突發急救時的病況辨識與分級處置」定期教育訓練課程。（4）加強鄰近醫技與行政部門合作及相互支援訓練。
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本研究探討肝癌行肝葉切除術後發生譫妄之危險因子。採回溯性設計於2009年1月至2013年7月共371例。譫妄診斷以混亂評估量表評估，收集危險因素包括：年齡、病史、身體質量指數、肝臟的評分系統、術前及術後之血液及生化學檢驗值、術中失血量、肝葉切除手術、術後併發症，及環境因素。以獨立t與卡方檢定，及邏輯式迴歸分析譫妄的危險因子。研究結果發現，術後譫妄發生率為7.8%。多變量分析顯示年紀越大（OR=1.130; p＜.001）與術後血紅素較低（OR=0.764; p=.023）的病患，術後發生譫妄較高。所以本研究建議在術後應維持穩定血紅素大於11g/dL，以降低患者術後譫妄的發生。
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污染的血液培養會影響醫師對血流感染判定及抗生素使用。本研究收集2009年4月至2010年11月於某醫學中心急診室需作血液培養之595位病患，將皮膚碘酒消毒時間隨機分為30秒及2分鐘，兩組各收集381套血液培養檢體（研究樣本），視兩消毒時間對血液培養污染率影響；並比較不同採血人員在相同病患問其血液培養污染率相關性。結果發現研究組中不論30秒及2分鐘，各有一套血液培養檢體污染，污染率皆為0.26%，皮膚碘酒消毒時間不因時間長短而有顯著差異性（P=1.00）。而在急診室抽血小組針對相同病患所抽取981套檢體（非研究樣本），其中有23套污染，污染率為2.34%；顯示不同採血人員組別所抽取血液培養污染率有其差異性（P＜0.05）。血液培養其檢體採檢的時機、套數、部位的消毒以及血瓶的消毒過程，都會影響細菌分離結果的正確性；採檢人員需具良好的採血技術及無菌觀念，降低血液培養污染率，提供醫師正確細菌培養結果。
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破傷風是一種會危及到生命的神經系統疾病，由破傷風桿菌之外毒素所引起，以肌肉痙攣與自律神經失調為最常見症狀。治療準則包含終止毒素產生、中和游離態毒素、呼吸道處置、支持性照護、肌肉痙攣控制與自律神經失調治療。本案例64歲中年婦女送至本院急診經診斷為嚴重全身性破傷風，給予破傷風免疫球蛋白、破傷風類毒素、抗生素、傷口清創、鎮靜藥物、肌肉鬆弛劑與magnesium sulfate治療，因自律神經失調併發心肌病變與心衰竭，除了使用magnesium sulfate之後，同時加入dobutamine作為輔助治療，成功緩解病人心肌病變。希望藉此案例讓臨床醫療人員對該疾病的認識，並了解其治療藥物，才能提供病人最優質照護。
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人類身上的微生物菌叢，包含有細菌、黴菌、噬菌體和病毒。他們與人類共同生活而形成一共生的均衡形態。此微生物菌叢可群聚於皮膚、泌尿道系統、呼吸系統，當然更多是存在於我們的腸胃道內。近年來，因為科學技術的發達進展，定序及生物資訊學的神速進步，在完成人類的基因解碼後，將此技術應用於了解人的腸道菌叢基因解碼，讓我們對腸胃道內的細菌有更多的了解。經由此，我們也發現腸胃道細菌與我們的健康息息相關，這些細菌的改變也與疾病（發炎性腸道疾病，腸躁症，類風濕關節炎，糖尿病，心血管疾病，肥胖／代謝症候群，甚至癌症）相關。由此衍生新的可能治療疾病策略，是接下來幾年我們可期待的成果。
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人體表面皮膚與內部黏膜，是與外界接觸的主要介面，聚集了許多典人體共生的細菌。本文主要探討人類的腸胃道共生菌與免疫系統間的關係。腸胃道共生菌會調節宿主腸胃道的代謝與免疫功能，和宿主的健康與疾病息息相關。缺乏腸胃道共生菌，會造成腸道免疫系統發育不良，且腸道黏膜的發育與完整性也會受損。目前已知腸胃道共生菌與病原菌兩者具有類似的微生物組成，可被免疫細胞所辨識，進而誘發免疫反應。但腸胃道的免疫系統，只會對腸胃道的病原菌產生免疫反應，卻能夠容忍腸胃道的共生菌，對之不產生免疫反應。腸胃道的共生菌叢種類相當多，不同種類的共生菌對免疫系統的影響也不相同。在腸胃道中存在著不同功能的免疫細胞，包括了促進免疫反應的T_H17細胞與抑制免疫反應的調節性T細胞（T_(reg)），前者與腸胃道對抗病原菌感染有關，後者則會維持腸胃道免疫系統的恆定，避免過度發炎反應。利用特殊的動物模式，發現有些特定的共生菌會促進T_H17細胞的產生，有些共生菌則與調節性T細胞的發生有關。因此，若是某些因素改變了腸胃道共生菌叢的組成，進而造成共生菌叢的失衡（dysbiosis），則會導致腸胃道免疫系統失調，造成疾病，而這也是形成發炎性大腸炎的可能病因之一。共生菌對免疫系統的作用，雖然主要在腸胃道，但是也會影響到腸胃道以外的免疫反應，例如氣喘與自體免疫疾病，也被認為與腸胃道共生菌有關。因此，腸胃道共生菌在人體全身免疫系統的發展上扮演重要的角色。隨著共生菌的研究進展，我們正逐步了解此一複雜的系統如何影響人體免疫恆定與發展。未來這些新知將有助於改善人體免疫系統，並提供許多疾病治療的新方向。
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慢性幽門桿菌引發胃潰瘍、胃癌或胃淋巴瘤，清除幽門桿菌可以降低這些疾病，然而幽門桿菌的抗藥性逐年上升，雖使用新一代的抗生素、四合一及次序療法可以增加除菌的效果，仍然有價格及面臨未來抗藥性的問題。益生菌透過調節免疫與非免疫的機制抑制幽門桿菌，不僅可以增加除菌的效果，並且能降低胃的發炎，對於一開始是否為高菌落量或抗藥性菌種仍有一致性的抑制效果。在孩童身上，慢性幽門桿菌感染會大量地影響其免疫反應，進而容易得胃癌、潰瘍、氣喘等免疫相關的疾病，並且影響整體表現。使用益生菌可以降低幽門桿菌菌落量，且可以及早回復腸道菌叢，值得運用於預防再次感染與預防新感染。
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成人腸道中含有各種共生菌，每公克糞便約有1014細菌。胎兒在子宮內每天吞進的是無菌羊水，因此它的腸道是無菌的狀態。有趣的是剛出生嬰兒如何獲得其菌叢？而其腸道菌又如何轉變成像大人一樣的型態？嬰幼兒腸道菌種、數量的演進與很多因素有關，例如生產方式、餵食方式、住院設置或母親健康狀況、種族、以及生活環境。傳統研究腸內菌是靠培養法，其敏感度有很大的變異性，完全決定於培養方式（如培養液的選擇）與環境因素。較新的研究方法是以DNA為基礎，針對細菌共有的16S rDNA序列，探測其為何種細菌。透過PCR擴增整個細菌群落的16S rDNA，時間溫度梯度凝膠電泳（temporal temperature gradient gel electrophoresis, TTGE）可按著用以分析PCR所擴增的複雜細菌群落。此方法可排除培養法的培養液偏好缺點，且可提升腸內菌偵測、鑑別與定量的準確性。目前的資料顯示，由新生兒到三歲之間與成人腸道菌叢存在著相當差異，三歲以後的菌叢型態已經接近成人。腸道是人體最大的免疫器官。它接受無數的細菌從口腔中隨著食物進入，有些細菌會被排出、有些則被腸道細胞所認識而產生耐受性。細菌如何與腸道免疫器官互動以調節全身免疫反應？這是當前難解但卻是非常重要的問題。事實上除了年齡的因素外，疾病狀態與健康狀態之菌叢亦頗有不同，克隆氏症及肥胖都是很好的例子。不過，目前使用TTGE分析腸道菌叢的方法仍有其限制，對於細菌在人體內提供的種種代謝途徑，並無法藉此方法了解，而這一部分的腸道菌叢功能與疾病的產生及正常生理功能的維持其實息息相關。事實上目前已漸漸發現，不同菌種可以產生相同的生理或病理作用，所以即使因為種族或環境不同，有不同的菌株，但是人類大體生理功能是一致的。未來希望藉由與腸道菌叢分析資料的對應，可以知道嬰幼兒腸內菌的建立與各種情境之關係；亦可藉以了解嬰幼兒發生疾病時，其腸內菌在疾病前、中、後之型態改變。甚至有望經由腸內菌的調節來預防或治療疾病的發生。
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本改善專案旨在提升橈動脈心導管手術穿刺處塗抹麻醉劑止痛措施之完整性，以有效減輕病人的疼痛感受。經調查接受心導管患者術後穿刺處疼痛評估NRS得分總平均7.94分，經查顯示塗抹麻醉劑執行過程不完整，完整率僅25.0%。專案小組經確立問題及要因分析後，擬定及執行改善方案，包括建立塗抹麻醉劑照護常規、建立表皮用局部麻醉劑正確塗抹標準步驟圖示及標準、製定塗抹麻醉劑時間紀錄表及規範、修訂心導管術臨床路徑及術前多媒體衛教內容、舉辦臨床人員在職教育訓練、針對作業流程安排跨料室醫護討論會、制定品管監測計畫，並定期監測等措施，結果橈動脈心導管手術穿刺處塗抹麻醉劑止痛措施之完整率由25%提升至96.9%，病人心導管穿刺處疼痛評估量表平均得分也由7.94分降低至2.01分，顯示正確執行穿刺部位塗抹麻醉劑止痛措施，可有效降低患者於心導管手術穿刺部位之疼痛。