台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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醫學生實習時所面對的倫理問題，對其生涯適應與專業發展有相當大的影響。過去研究指出了學生面對專業疏失時的行動與考量，但未能呈現學生經歷同儕討論、臨床教師引導後，浮現的典型思考模式。本研究接續李錦虹、鄒國英，與邱浩彰（2012）的分析，著重探討醫學生面對案例兩難、知覺內在衝突後，考量了案例的哪些面向，又抱持何種價值觀，才做出最後的決策。受試者為醫學系六年級學生，共計51名（男生35名，女生16名），資料分析因故納入35人。參與學生在醫學倫理課進行約50分鐘的小組討論，各組皆有一位資深的臨床醫師帶領。討論過程經學生同意後全程錄影並騰為逐字稿。再由2位研究助理依紮根理論進行分析。研究結果指出，參與學生的思考模式可依兩大向度，分為八類。X軸為「醫學生的核心信念」，也就是面對兩難情境時的最高指導原則，向度為：病人至上－法律至上－生命至上。Y軸為「醫療行動的負責人」，也就是由誰承擔此次決策的責任，以及行動後可能的傷害與衝突，向度為：醫療人員－法律－家屬－病人。有23%的學生屬於「生命至上／法律」型，為最多人符合的思考模式。除了面臨兩難而無法明確表態的「兩難／法律」與「兩難／替代方案」，最少學生符合的分類為「病人至上／醫療」，佔6%。針對研究結果，作者提出可能的解釋並提出教學實務及未來研究的建議。
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中部某醫學中心急診部異常事件分析，提供急診醫護人員預防急診異常之參考。採病歷回溯性法，收集2007－2010年間急診病人異常事件共110件。急診異常事件男性佔58.2%，年齡平均54.3 ± 19.2歲，國小佔28.2%，檢傷級數二級41.8%，內科病人82.7%，發生班別以白班43.6%，發生地點觀察室52.7%，事件發生時無人在場佔53.6%，無傷害與輕度傷害佔48.2%、34.5%，SAC4級佔84.5%，護理師職級N2佔42.7%。跌倒事件50.0%、藥物事件21.8%、管路事件13.6%。異常事件發生主要因素為：病人生理及行為53.6%，人員個人因素佔37.3%、工作狀態流程設計佔23.6%、環境因素佔13.6%、使用藥物佔10%。提供急診醫護團隊病人安全相關教育訓練參考，落實常見異常相關防範措施，重度傷害事件進行根本原因分析，並加強通報營造安全文化。
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妥瑞症（Tourette syndrome）是一種於兒童時期出現聲音或動作抽動（tics）的長期性疾病。抽動頻率因人而異，一天數次至一分鐘數十次。突然、快速、簡短聲音或動作，造成妥瑞兒童日常生活上的困擾、引起別人異樣眼光，甚至因症狀被處罰，承受比一般兒童更多的心理社會壓力。我們發展改善妥瑞兒童心理社會壓力多媒體課程，並評估此介入在10－18歲妥瑞兒童提升疾病知識態度與改善壓力的成效。以社會學習理論設計課程內容。採有對照組前後測的團體衛教介入。實驗組接受4週的課程，對照組則不給予介入措施。前測（T0）、1（T1）、3（T3）個月填寫妥瑞兒童壓力量表（SICATS）及日常生活壓力量表（DLSS），以重複測量變異數分析（repeated measure ANOVA）分析兩組的差異。2009年11月至2010年5月間，實驗組22人，對照組43人完成試驗。實驗組的知識由T0的63.9分提升至T1的84.1分。（p = .002）。討厭疾病態度，由T0的5.08分下降至T1的3.64分（p = .019）。SICATS（實驗組T0 = 46.95，T1 = 46.59，T3 = 43.86；與對照組T0 = 43.70，T1 = 43，T3 = 42.14）及DLSS（實驗組T0 = 26.53，T1 = 27.77，T3 = 27.77；與對照組T0 = 26.91，T1 = 27.58，T3 = 29.14）在兩組均無顯著差異。改善妥瑞兒童心理社會壓力多媒體團體衛教課程可提升妥瑞兒童的疾病知識，降低對疾病的討厭程度，但未看到壓力明顯下降。未來可以考量較大樣本數、更長追蹤時間、以新診斷病童為研究對象或依年齡群提供衛教不同重點，再評估此教材之成效。
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傳統的骨科手術都需在較大的傷口下才能完成，不但增加手術出血的風險，且造成廣泛組織傷害，損壞局部血液供應，減緩組織癒合速度，增加局部血腫、感染和骨折不癒合的風險，結果會影響病患復原的速度和臨床療效。此情形在骨科的所有次專科領域情形都相似。有鑑於此，許多醫工科學家和醫師專家投入心力於改良骨科影像診斷科技、手術技術、手術儀器及工具、骨科醫療器材等，推出許多新一代手術儀器和技術'配合慎選合適的治療對象，讓許多往昔需要大費周章的骨科手術，目前已可由微創手術取代完成。許多文獻評估顯示微創手術的許多優點，色括傷口小而較美觀、組織傷害小、減少出血量和輸血的相關併發症、術後疼痛減輕、住院時間縮短、功能復原增快，和較早恢復工作。目前骨科界的微創手術發展蓬勃，蔚為風潮。骨科領域的微創手術種類很多，在骨科的各次專科領域都開發出許多新式手術式，色括脊椎手術、骨折手術、人工關節置換、關節鏡手術、小兒骨科手術、手外科手術、足踝骨科手術、肩肘關節手術、骨腫瘤手術等，都各搭配許多嶄新微創手術式、醫材和工具。由於骨骼肌肉系統的解剖學具有其特色，且各種微創手術的器具各具特色而有很大差異，因此執行骨科微創手術的醫師，必須嫻熟各手術部位的解剖，並熟稔手術器具應用和術式，才能安全地施行成功微創手術。但是微創手術也有其限制，並非所有骨科疾病都可採用，在治療前應注意慎選合適的對象和適應症，並考量技術層面的成熟度，才會發揮最大的功效。
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脊椎手術傳統上是以所謂「開放性手術（open surgey）」執行，相對於其他外科領域，脊椎微創手術由於精密度高，所需器械昂貴和手術技巧養成費時等因素，發展較為緩慢。一般傳統脊椎手術缺點，主要有傷口大、組織破壞大且易造成椎節間不穩定等缺點。借由醫療影像診斷的進步，我們可以完成詳細的臨床評估，以小傷口（minimal incision）及極小的組織破壞（minimal invasive）達到治療病灶的目的。目前發展較為成熟的脊椎微創治療包括脊椎影像導引注射、椎間盤內電熱治療、經皮椎體成型術、顯微內視鏡椎間盤移除與椎弓減壓術、微創椎間融合術等等，臨床追蹤上都有不錯的治療效果。隨著科技不斷進步與手術者的經驗累積，脊椎微創手術的發展可能還有更多的突破。
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隨著鎖定式骨板的問世及對骨折癒合機制的深入暸解，微創骨折固定手術隨之發展。該技術已被證明有許多好處，其軟組織最小程度破壞，骨骼微血管循環保留及骨折處血腫不破壞等特色，可促進骨折的癒合。雖然該技術的成果良好，但目前仍無法應用於所有形式的骨折。為提高手術成功率及避免併發症，選擇適當適應症的重要性不言而喻。
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近年來微創手術在骨科領域已如火如荼地發展，並在世界各國引起廣大的注意。病患接受徽創手術後，理論上可受益於較小的傷口，微量的出血，較短的住院日及提早復健。事實上，在肌肉骨骼系統的解剖特徵，是不利於微創手術的發展，況且為提供骨骼系統足夠的支撐力，過去使用的植入物鋼板尺寸體積，都設計得較為龐大。為跟上所有外科系領域追逐微創手術精神的潮流，骨材研發人員近年來無不致力發展輕薄且符合解剖型態的鋼板植入物和工具，以因應微創手術步驟的需求。再者，使用改良過的手術方法，搭配手術顯微鏡、內視鏡、及影像處理技術輔助，均可有效提升手術的精準度，同時僅些微的軟組織破壞。最近，還有電腦導航和機器手臂的快速進展，更是有助於外科醫師，在有限的手術視野得以順利操作，讓整個微創手術發展又往前邁進。雖然科技發展帶來新技術，我們還是要確保整體手術步驟，是在有效和安全的情況下進行，且給病患帶來同樣滿意的臨床結果。本文主要透過回顧相關文獻及作者累積的臨床治療經驗，概述近年來微創手術在小兒骨科領域的相關進展與應用。範園、涵蓋小兒骨科領域常見的脊椎側彎畸形、下肢長短腳、膝內外翻畸形，及足踝關節手術等臨床問題。
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足踝內視鏡的發展，使許多過去只能以開刀方式治療的疾病，能以更精準與微創的方式診斷與治療。近十年來，後踝關節鏡、距下關節鏡、與足踝肌腱內視鏡，成功地減少足踝手術可能的軟組織傷害、減少疼痛、以及減少傷口併發症。後踝關節鏡可以診斷治療後踝夾擊症候群；距下關節鏡不僅成功地治療跗骨竇症候群的病患，也使這個診斷更加精確；足踝肌腱內視鏡則有效治療脛後肌肌腱、腓骨肌肌腱、與跟腱的病變，提供傳統切開手術以外的選擇。慢性踝關節不穩定的患者，也能用更微創的方式，修補外側韌帶，同時治療相關的關節內病變。
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病人安全的概念是現今醫事機構管理之主流議題，許多醫事機構陸續建置專賣單位，應用風險管理概念進行醫療流程優化，期望能夠降低醫療過程中可避免的醫療疏失，形塑病人安全文化。本文主要目的在於分享臺大醫院推動病人安全與品質提升的經驗，臺大醫院推動病人安全與品質提升的策略分（1）管理架構：建立全院性的病人安全與品質管理努構；（2）運用專案改善的推行模式。本文透過抗凝劑用藥安全提升之專業為例，介紹兩個策略之間應用於改善病人安全的過程。