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某區域醫院到院前心跳停止病人不施行心肺復甦術之現況分析

探討不施行心肺復甦術(DNR)在到院前心跳停止(OHCA)病人之現況。採電子病歷回溯性調查設計，以2012年1月1日至2015年12月31日(共4年)期間送入急診之OHCA病人共688位進行資料分析OFICA病人中有127人(18.5%)送入急診時即已接受死亡而無CPR、有14人(2.5%)在前次住院已簽署DNR但仍被要求急救、OHCA送入後有與家屬討論DNR的有449人(65.3%)、簽署DNR者有374人(54.4%)，存活病人共33人(4.8%)。而醫療團隊與家屬有討論DNR者其年齡較長(68.0± 17.4歲vs. 61 ± 18歲， p=0.000) 且CPR時間( 14.6 ± 19，5分鐘vs. 28.1±19.2分鐘， p=0.000)較短。而家屬有簽署DNR者年齡較長(69.2 ± 17.3 歲vs. 61.2 ± 17.8歲p=0.000)且CPR時間(10.8 ± 13.5分鐘vs. 29.3±22.6分鐘p=0.000)亦較短。存活病人中有24(佔72.7%)人意識不清、臥床需他人照顧。OHCA病人約有兩成送入時即已接受死亡並同意不急救，因此必須宣導在宅臨終安寧照護、強化居家安寧醫師之角色。而雖曾簽署DNR仍被要求急救者應推動預立醫療自主計畫，讓病人清醒時即先決定醫療意向。存活率低且有七成病人需依賴照護，建議醫療人員對於送入急診之OHCA病人除急救外尚須介入DNR討論使得家屬了解醫療現狀並有所選擇。

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粉末稀釋劑的選擇與磨粉分包藥品的品質

現今仍有兒童臨床需求沒有市售品，必須進行磨粉分包以得適用劑量。文獻建議添加適量稀釋劑，以增加粉末體積，減少分包劑量誤差。目前最常使用的粉末稀釋劑為乳糖，因製作方式不同，粉末流動性會有很大的差異。本研究之目的在探討以不同型態的乳糖做為稀釋劑，對磨粉分包藥品的影響。藉由模擬實際作業，將每錠含有warfarin sodium 5 mg的錠劑磨粉，分別與兩種乳糖混合後進行分包，目標重量設定為每包總重200 mg，内含0.625 mg warfarin sodium。每組試驗進行三重複，每批次抽樣10包藥品測量粉末淨重及含量後，計算平均重量/含量、重量/含量相對標準差，做為觀察單位劑量均一度的指標研究結果顯示，以研磨方式加工的乳糖做為稀釋劑時，平均重量分別為179.07 ± 9.14 mg，191.71 ± 10.96 mg與201.30 ± 15.42 mg，重量相對標準差為5.10%、5.72%與7.66%。若以噴霧乾燥方式進行加工的乳糖進行分包，平均重量較接近目標重量(1 93.55 ± 5.75 mg、194.13 ± 2.68 mg與193.49 ± 1.98 mg)，且重量相對標準差較小(2.97%，1.38%與1.02%)。以Student's t test檢定比較兩組的重量相對標準差，顯示兩者有顯著差異(p=0.0126)。以研磨方式加工的乳糖做為稀釋劑的分包藥品平均含量各批次間差異較大，分別為標誌含量的73.42%、86.69%及90.24%;以噴霧乾燥方式進行加工的乳糖作為稀釋劑的分包藥品，三批次的平均含量則為標誌含量的70.68%、71.01%及71.51%。且含量相對標準差的結果與重量標準差的結果有相同的趨勢，可互相呼應，本研究結果顯示，以噴霧乾燥方式製造、流動性佳的乳糖做為稀釋劑進行分包，可調製單位劑量較均一的分包藥品，且可利用重量檢測，計算重量相對標準差的方法，作為簡易評估磨粉分包藥品的品質指標。

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高壓氧合併耳內注射類固醇治療突發性耳聾的成效

突發性耳聾(idiopathic sudden sensorineural hearing loss)指的是3天之內，連續3個聲音頻率，大於30分貝感音神經性聽力喪失、突發性耳聾的治療主要有3大類型：口服或靜脈注射類固醇、耳內注射類固醇與高壓氧治療。本病例報告為2017年一至五月連續八位突發性耳聾的患者，在本院接受耳內注射類固醇合併高壓氧治療，顯示四位在發病兩週內就接受合併治療的病人聽力可恢復81-100%；另四位超過兩週以上再接受合併治療病人聽力的改善只有0-60%，三位有聽力改善皆在低音頻，其中有一例右耳五年前失聰患者，再發生左耳突發性耳聾，病發後五天後經左耳耳內注射類固醇合併10次高壓氧治療後，左耳聽力恢復正常，右耳聽力也有44%的改善。本案例報告顯示耳內注射類固醇合併高壓氧治療對突發性耳聾值得進一步的研究。

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Burprenorphine穿皮貼片劑應用於脊椎手術後慢性疼痛之年長者

丁丙諾啡(burprenorphine, sovenor^Ⓡ)穿皮貼片已被批准可使用於治療慢性非癌症的疼痛治療，是一種半合成的鴉片類麻醉性止痛藥物。對老年人而言，各種器官的老化、骨質流失而造成骨折，甚或是認知功能衰退，都影響了醫師對其疼痛治療策略考量的方向。本案例研究，藉由台灣某醫學中心使用丁丙諾啡穿皮貼片以治療老年人脊椎手術後所造成之嚴重慢性疼痛之成功參考。本案例研究，提供了兩位因「脊椎手術後疼痛症候群」而深受嚴重背部疼痛困擾的老年人，在使用丁丙諾啡穿皮貼片治療後，而有不錯成效的分享，在使用丁丙諾啡穿皮貼片治療之前，這兩位病人因慢性下背疼痛的困擾，曾接受過多種口服非類固醇類止痛藥或鴉片類止痛藥的治療，卻不見其療效。然而，在嘗試丁丙諾啡穿皮貼片後，能達到不錯的減痛效果。儘管這兩位病人同時配合其他非類固醇類口服止痛藥物或局部類固醇注射的合併治療，也沒有造成無法忍受之藥物副作用或交互作用。對於因「背部手術後疼痛症候群」而導致持續性中重度下背疼痛的老年人而言，丁丙諾啡穿皮貼片可以方便且有效的改善其疼痛的症狀。當疼痛科醫師們在面對年長病人，主訴有嚴重、慢性之後背疼痛時，在過去病史、手術史、藥物效能，安全性、病人耐受性，及藥物成本花費的考量下，可以考慮嘗試使用丁丙諾啡穿皮貼片作為疼痛控制的選擇策略之一。

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台灣骨質疏鬆症的骨折聯合照護服務

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亞太地區骨折聯合照護服務現況及未來

骨質疏鬆症是骨量流失及骨頭強度減少導致骨折風險升高之疾病，並且會增加相關疾病之罹病率及死亡率。骨鬆性骨折未來幾十年在亞太地區將急遽增加。預估至2050年時一半髖骨骨折會發生在亞洲，同時骨鬆性骨折相關花費及失能損失預期在亞洲地區亦將急遽上升。骨折聯合照護服務(fracture liaison services，FLS)在之前研究顯示可增加骨折病人接受骨密度檢查、藥物治療之比率、及改善遵醫囑性，明顯可減少骨折病人再骨折風險及死亡率。因此國際骨鬆基金會( International Osteoporosis Foundation，IOF)在2012年起建議各國建立骨折聯合照護服務系統以完整照護骨折病人，雖然骨折聯合照護服務在亞太地區正快速建立，但各醫療院所、甚至各國家間對於骨鬆性骨折之醫療照護仍有明顯差異。因此IOF所建立的13項準則基本上均可應用於亞太地區建立骨折聯合照護服務時運用，只需要在一些項目做因地制宜的修正。未來在越來越多骨折聯合照護服務建立後，期待有更多臨床經驗及資料可回饋再修正13項準則。

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台灣脆弱性骨折聯合照護網絡之發展與建置

台灣髖部骨折的病患中，只有1/4接受骨密度檢測，1/3接受骨鬆藥物治療。推廣「骨折聯合照護服務(fracture liaison service，FLS)」是次級骨鬆骨折預防的有效措施。文獻顯示，FLS可增加骨密度檢測率，骨鬆藥物使用率及遵醫囑性，也能減少再骨折率及死亡率。2014年起，台大醫療照護體系，建立了台灣的第一個骨折聯合照護服務(FLS)，並由台大總院得到國際骨鬆基金會認證金牌獎，北護分院得到銀牌奬。自2016年起，中華民國骨質疏鬆症學會舉辦了3場骨折聯合照護服務(FLS)工作坊，邀請有經驗的服務成員，指導有與趣的醫療院所，成立骨折聯合照護服務(FLS)，最後在全國建立了22個骨折聯合照護服務(FLS)服務據點。其中，在國際骨鬆基金會最佳執業地圖上，至2108年2月，台灣有3個骨折聯合照護服務(FLS)服務據點得到金牌認證，3個銀牌認證，4個審查中，1個正在建立收集資料，2017年在佛羅倫斯舉辦的世界骨，骨關節炎國際會議中，中華民國骨鬆學會得到全球最佳次級骨折預防獎的殊榮。後續，骨鬆學會更主導了亞太區骨折聯合照護服務共識會議，提供骨折聯合照護服務最佳執業藍圖標準之修正建議。綜合過去幾家台灣「骨折聯合照護服務」的資料發現，上述骨鬆評估治療的過程指標，均有明顯進步，而死亡率也明顯下降。台大的資料顯示，個案對個管師及整個服務的滿意度也很高。足見台灣「骨折聯合照護服務」的發展相當蓬勃，值得國內骨鬆醫療照護提昇規畫與醫療給付的參考。

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以骨折聯合照護服務建構個案管理網絡系統

隨著全球人口老化比例逐漸增加，脆弱性骨折的個案數也隨之快速增多，台灣每年髖骨骨折的發生人數從2010年的18,338人，預計在2035年將會增加2.7倍至50,421人。根據過去的研究發現，即便是有脆弱性骨折的個案，得到完整骨質疏鬆症評估與治療的個案比例，通常不到三分之一。尤其發生於髖部的脆弱性骨折，可能造成高死亡率與失能的問題，這類病患一年內的死亡率可高達20%，而約30%的個案可能產生永久性的失能，約40%的個案無法獨立行走，由此可知脆弱性骨折為社會帶來更多長期照護的難題，因此，預防脆弱性骨折的發生成為目前重要課題。目前台灣已有多項慢性疾病透過個案管理網絡系統顯著減少相關併發症的發生率。為減少脆弱性骨折所帶來的併發症及社會成本，應儘速建立以骨折聯合照護服務的個案管理網絡系統，此系統從辨識脆弱性骨折的潛在高危險個案，為其提供個案良好評估與生活衛教，進而給予適當的介入治療與定期追蹤，同時為了提高個案管理架構的效率，資訊系統的輔助成為不可或缺的重要工具。本文旨在探討於某大型醫院以骨折聯合照護服務，建構個案管理網絡架構的建立過程。

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骨折聯合照護服務在髖部骨折病人成功經驗：有效的減少死亡率

随著人口愈來愈老化，骨質疏鬆症也已成為全球第二大流行病。台灣的髖部骨折世界第九，甚至高居亞洲最高。骨折發生頻率最高的是脊椎、腕部和髖部。過去的研究，髖部骨折住院死亡率高達9.5%，一年死亡率曾經被報導高達36%。髖部骨折後再骨折風險增加，約有50%患者會經歷二次骨折。聘用專案協調員，將骨科團隊、骨質疏鬆症和跌倒醫療服務作業、患者的第一線醫師聯繫起來，也就是「骨折聯合照護服務」(fracture liaison service，FLS)。可被用於閉合全球眾多醫療保健體系在繼發性骨折預防醫療照護上的缺口。高雄醫學大學附設醫院的骨折聯合照護服務(FLS)，由骨科部，內科部老年醫學科的專家，與個管師配合，從病房進行髖部骨折病人骨折聯合照護服務(FLS)的相關評估與治療。在高雄醫學大學附設醫院追蹤的136個髖部骨折的病人中，一年的死亡率為2.9%。在高雄市立大同醫院（委託高醫經營）追蹤的76個髖部骨折的病人中，一年的死亡率為2.6%，整體而言，骨折聯合照護服務(FLS)實施之後，一年的死亡率為2.8%。要減少髖部骨折病人的死亡率，最重要還是治療共病。住院期間將共病控制好，出院後，可以利用各管師追蹤病人骨質疏鬆治療時，也要關心病人共病的狀況，督促病人治療並控制其共病是主要的成功因素。

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以復健為主之聯合照護模式降低長者之髖骨骨折術後死亡率

台灣老年口比例逐年增加，65歲以上人口佔宜蘭縣總人口數的13.83%，相較高於台灣老年人口比10.75%。國內健保每年花在老人髖部骨折之住院費為13億，佔所有骨折的1/5，每年約增加2.8%髖部骨折人口，加上老年人髖部骨折後一年內的死亡率高達8.4-36%，相關研究顯示跌倒後80%病患無法自理生活，30%病患必須長期臥床，嚴重影響老年人的生活品質，因此髖部骨折患者的高齡照護為重要的議題。回溯國立陽明大學附設醫院高齡髖部骨折長者接受整合型復健照護計畫後之成效，收案對象為因跌倒而發生髖部骨折的65歲以上患者，並排除因外力而造成之骨折，以結構式問卷作資料收集內容包括：(1)個人基本資料；(2)老年人精神抑鬱量表；(3)自我照顧認知量表；(4)環境安全評估量表；(5)老人活動量表、步態及平衡評估量表；(6)日常生活功能量表及工具性日常生活活動量表。個案接受以復健為主之多專業醫療團隊的骨折聯合照護服務後，其老年人精神抑鬱量表、日常生活功能量表、老人活動量表、步態及平衡評估量表及居家自我照顧認知分數有顯著進步，在台灣，髖部骨折患者的術後一年內的死亡率約為14.6%，而接受本照護服務的患者，其術後一年內的死亡率僅4%，本研究結果顯示透過跨團隊成員提供高齡髖部骨折患者整合型照護，藉由加強提供術後復健活動指導的介入措施，評估環境安全與提供環境改善之建議，確能有效提升高齡髖部骨折患者出院後的術後活動力，並降低術後一年內之再跌倒率、骨折率與死亡率。