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專業素養與藥學教材建構

專業素養是醫療執業人員必備，但國內發展一甲子的藥學教育卻少予著墨，散佈在街坊的藥局是藥業與社會間最可近之處，也是陶冶學生專業素養極佳場域，本研究先訂立專業素養內涵特質十項，再經適當設計社區藥事經驗課程以導引學習，進一步收集分析學生對藥師與民眾互動之專業素養實例記述，以及學生於實習前後瞭解對各特質重要性之認知程度，探究實習課程成效。結果顯示，學生於實務學習過程均可提出深刻的專業素養事例，而對專業素養各特質重要性之認知，實習後多有所提升，其中又以「溝通能力」重要性認知提升最顯著（9 00±1.08 vs 9.48±0.74，P = 0.048）。本研究之典範事例與成果可供未來實習生、指導藥師及藥學校教師參酌，並期激發更多後續之關注與投入。

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結合關懷技巧訓練與客觀結構式臨床考試對志工培訓之效益

本研究獨特處在於以透過模擬關懷困境與反覆演練溝通技巧進行志工訓練，並且首次以醫學教育常見的客觀結構式臨床考試進行訓練前後之成效檢核，研究團隊設計八種關懷困境，與八項溝通技能。總計11名研究參與者，平均年齡58.0±8.5歲，平均擔任志工服務年數10.5±6.7年，期間參加三場訓練從六類關懷困境中反覆練習八項溝通技能，並以客觀結構式臨床考試進行訓練前與後的表現檢核並將檢核表分數進行統計分析，研究結果發現，技能總分表現在「用藥焦慮」情境達顯著差異（p = 0.0001）而「成就感失落」情境（p=0.2865）則未達顯著差異；而整體評量表現，兩類情境皆達顯著差異（p = 0.0409，0.0005）；至於個別分析八項技能的前、後測差異，有「建立關係」（p = 0.0005）、「澄清疑問」（p = 0.0128）、「再次確認疑問與回應」（p = 0.0484）、「維護尊嚴」（p = 0.01 98）、以及「專業告知－醫病溝通」（p = 0.0035）等五項達顯著差異。所以本研究結果認為結合客觀結構式臨床考試之志工訓練方式是可行，並且能做為後續志工訓練設計之實證參考。

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某區域醫院非侵襲性呼吸器在適應症外使用現況

探討適應症外（off-label use）的使用非侵襲性呼吸器（NIV）病人之現況分析。採電子病歷回溯性調査設計，以2013年8月1日至2015年12月31日（共29個月）住院中因適應症外的使用非侵襲性呼吸器個案進行分析。適應症外使用NIV病人共449位，其中非癌病人共326位（佔72.6％），癌症病人123位（佔27.4％）。平均年齡為75 03歲（SD = 13.97）、NIV平均使用天數為5.80天（SD = 6 03）、平均住院天數為19.97天（SD = 15.42）：而非癌病人在不施行心肺復甦術（DNR）討論（56.4％vs. 73.2％; p = 0 001）、不予插管（DNI）（23.3 vs 43.9; p ＜0.001）、緩和鎮靜藥物使用（1.2％vs. 44 7%：p ＜0 001）及住院中死亡（27 9％vs. 63 4%：p ＜0001）之比率皆顯著較癌症病人為低。比較適應症外的使用NIV病人之狀態中發現以非癌病人在意識不清下使用NIV者顯著高於癌症病人（52.8％vs 35 8%：p = 0 001）。因適應症外的使用NIV者以非癌病人居多，且有五成是在意識不清之情況下使用，但其死亡率近三成，而在缓和鎮靜藥物的使用卻極少（1.2％），因此建議醫療人員應在非癌病人意識清楚時即與病人及家屬詳盡說明維生醫療（如NTV）之優劣，並為達到缓和鎮靜效果之下適當使用藥物，避免病人受苦。

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免疫療法在非癌症的臨床應用

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綜論生物製劑免疫療法在非癌症之應用

免疫學在臨床疾病的研究我們更了解各種不同免疫疾病在免疫學上的致病機轉，不同的免疫細胞、細胞表面分子、和細胞激素可能在不同的免疫疾病的致病機轉上扮演重要的角色，這些細胞和蛋白質也成為治療不同免疫疾病的治療藥物之標靶，因此最近許多生物製劑藥物被發展出來針對不同的免疫標靶來做為不同免疫疾病的免疫療法。同樣地，免疫學的知識也被廣泛地應用於癌症的治療上，許多針對免疫標靶的生物製劑藥物因此被開發來治療不同的癌症。本文在此將介紹生物製劑藥物的特性，再簡單介紹一些非癌症之免疫疾病，包括自體免疫疾病、發炎性疾病和過敏性疾病，在免疫學的致病機轉上每種免疫疾病與那些免疫細胞（包括T細胞，Th17細胞和B細胞），細胞表面分子（例如CD20和intergrin）。和細胞激素（尤其是IL-1、IL-4、IL-5、IL-6、IL-13、IL-17、IL-23和TNF-α）有相關，本文也將回顧目前有那些生的物製劑藥物被核准在臨床上用於治療各種不同的免疫疾病，每一種生物製劑藥物的免疫標靶為何，每一種生物製劑藥物有可能會更多種不同的免疫疾病，相信將來應該會有更多新的針對現有的或新的免疫標靶之生物製劑被開發來治療不同的免疫疾病。

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類風濕性關節炎與免疫風濕疾病的生物製劑治療

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）是一種慢性發炎疾病，會造成病人的痛苦與殘疾。從二十世紀開始時缺乏有效藥物，到二十世紀末免疫生物製劑的誕生，類風溼性關節炎是一個基礎研究轉化為臨床突破的重要疾病模式。腫瘤壞死因子抑制劑（TNF-alpha inhibitors）是第一種用於類風溼性關節炎的生物製劑，孕育其誕生的重要分子生物與免疫學知識在1970-80年代逐漸完備，包括生產單株抗體的融合瘤技術、腫瘤壞死因子特性的研究、與基因工程技術的進步，然而產品商業化的過程，不但需要分子生物免疫學的知識，也需要製藥產業的臨床試驗執行力與人類的想像力。抗腫瘤壞死藥物的誕生，進一步推動對於人類疾病致病機轉的了解，包括腫瘤壞死因子在肺結核免疫的角色，有無抗體結晶片段（Fe）分子造成藥物特性的差異，甚至抗藥抗體的相關知識發展。隨著腫瘤壞死因子抑制劑的成功，後續針對B细胞的莫須瘤（ntuonnab）、針對介白素六受25的安挺樂（tocilizumab）、與針對阻斷抗原呈現細胞與T细胞交互作用的恩瑞舒（abatacept）等各種藥物陸續誕生，都適用於類風溼性關節炎。這些藥物的誕生又深化了我們對於各種免疫细胞與分子作用機轉的了解。然而生物製劑的發展與治療也面臨各種挑戰，例如生物製劑在類風溼性關節炎的療效仍然有進步的空間；在各種伺機性感染如B型肝炎與肺結核的防治上，也將台灣醫界未來的挑戰與機會！

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免疫療法在非癌症皮膚疾病之應用

免疫療法的進展，尤其是生物製劑的出現，讓許多皮膚病有了突破性的治療進展。乾癬就是其中的先行者，目前已有五代不同機轉的生物製劑被核准。除了第一代的alefacept及efalizumab，其他的生物製劑都仍在臨床使用中，作用於腫瘤壞死因子、介白素12/23、介白素17、介白素23。由於高度療效及相對良好的安全性，此類產品成為了中重度乾癬患者的黃金治療準則，除乾癬外，dupilumab也剛被核准用於異位性皮膚炎，這是一種介白素4/13的抑制劑，而IgE抑制劑omalizumab及adalimnmab則分別核准於慢性自發性蕁麻疹及化膿性汗腺炎。最近rituximab則在美國核准用於尋常性天疱瘡。生物製劑雖然療效佳，相對風險低，但是高昂的費用讓多數需要的患者無法負擔，健保基於財政負擔更無法全面給付。期待當這些藥品專利過期後，價格下降，能讓更多需要的患者可使用。也期待免疫學的進展，能夠繼續發現新的藥物及作用機轉，解決更多的皮膚疾病。

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發炎性腸道疾病的免疫生物製劑治療

近來由於西化的飲食（高脂，高甜度）衝擊及環境衛生改善（減少了腸道在成人期間之前免疫系統的刺激與教育），發炎性腸道疾病的患者有日漸增多的趨勢。由潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis）及克隆氏症（Crohn's disease）所造成的慢性腸道發炎疾病，總稱為發炎性腸道疾病（IBD），患有此種症狀的病友，需要長期的藥物控制、定期的腸鏡追蹤，近二十年來，對此疾病的致病機轉漸漸增加了解，也由此衍生新的治療，如免疫調節及生物製劑，對中重度患者，經由免疫調節及生物製劑的使用的確可促進腸道粘膜的癒合，因此改善病人的治療效果降低住院/手術，進而改善病人的生活品質。目前可使用於治療發炎性腸道疾病的生物製劑有：腫瘤壞死因子抗體，整合素抗體，介白素23抗體幾大類，經由這些生物製劑的使用，治療效果可大幅提升，但仍有許多待解決的問題（非全部病人都有效，使用一陣子之後療效降低，費用高所以健保僅給付部分時間）有待將來的研究解決，以造福更多的病患。

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過敏疾病的免疫治療

免疫疾病可分為自體免疫疾病及過敏疾病，引起自體免疫疾病是因自體抗原不正常的暴露而造成，引起過敏疾病是外來過敏原過量的接觸而造成，只有過敏疾病可以用過敏原來免疫治療，過敏原造成之過敏發炎反應有很多臨床表徵和病理變化，可以依接觸的組織器官而分為鼻子過敏、支氣管過敏性氣喘、過敏性食道胃腸炎及異位性皮膚炎，也可依過敏原種類而分為食物過敏、藥物過敏、花粉過敏、塵蟎過敏等；由於過敏疾病是與過敏原的接觸有關，因此治療時還需要減少環境中之過敏原。通常過敏疾病使用藥物治療僅能緩解症狀，但對於病程改善仍然無法完全，唯有過敏免疫治療（AIT）才能改善對過敏原的耐受性，過敏原免疫治療在臨床上已超過百年，傳統上是以皮下注射為主，治療後可以改變過敏原引起之過敏反應，使病人的血清免疫及細胞免疫反應增強同時增加對過敏原耐受性並減少對新的過敏原過敏，不過過敏原注射會引起過敏反應，所以愈來愈少被使用。近年來免疫治療有許多發展及進步，例如：單株抗體dupilumab（第4介質受體抗體）已被美國FDA通過使用在異位性皮膚炎，抗IgE抗體也被使用在過敏原免疫治療之前期來預防過敏皮下注射也逐漸被其它舌下、口服及鼻内給予之方式取代。這些新的免疫治療方式必定會成為未來主要的治療方式，但確定療效及濃度還需要再深入研究，由於過敏原可以藉由分子結構的破壞來避免過敏反應，也可以藉由佐劑來修飾增強免疫反應並抑制過敏反應，因此，過敏原的結構改變處理再將疫苗給予方式改為非注射方式，這樣過敏原疫苗的免疫治療將更容易被推廣使用。

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醫師職涯中的性別迷思

在所有的健康照顧者，除醫師之外都以女性居多，在這幾年來雖然女性醫師的比率逐年增加，但是無論在選擇執業的科別或是場所上，難免受到性別偏見的影響。在女醫師特別在外科的養成過程中，面臨工時長、男性為主的工作環境、以及缺乏適當的角色楷模，導致學習者較高的心理壓力，都是醫學教育者必須正視並加以改善的現況，此外，女性在通往領導高層的過程中，仍有無形的玻璃天花板效應，造成女性流失的管漏現象，仍需妥醫界訂定性別友善的教育制度及政策來達到真正性別平等的環境。