台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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本文以2018年11月中國科學家進行胚胎基因編輯並宣稱已誕生能預防HIV感染之雙胞胎嬰兒為例，探討進行人類生殖系基因編輯所涉倫理法律問題。首先回顧該案相關科學事實、分析胚胎基因編輯所涉人體試驗及研究倫理問題、概述國際醫學會之基因編輯倫理規範與聲明，並以本國相關法律規範為參照、檢視該胚胎基因编輯案例在我國將涉及之法律責任，最後提出合乎倫理之生殖系基因編輯條件。作者藉此案例回顧與倫理法律分析指出，在CRISPR－Cas9基因編輯技術日漸廣泛使用時，相關國際學會指引對於人類生殖系基因編輯之規範有逐漸考慮放寬之趨勢，然而在未能確保生殖系基因編輯對人類胚胎之影響及下一世代可能的長遠衝擊時，生殖系基因编輯是違背研究倫理，而我國法令對此亦明確禁止。未來若能確保安全性前提之下，其可能開放之條件應僅限於重大殘疾且無其他替代療法之遺傳疾病的治療，並須經嚴謹之臨床試驗審查程序、落實知情同意以保障受試者權益。
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探討內科加護病房臨終病人接受維生醫療之現況。採電子病歷回溯性調查設計，以2013年8月1日至2015年07月31日入住内科加護病房之臨終病人380人為研究對象。加護病房臨終前有簽署DNR之307位病人中，其簽署DNR前後所接受之維生醫療處置總數有顯著差異（110.1±203.2 vs. 2.45±5.2 p ＜0.001）尤以抽血檢查、抽痰、周邊及中心靜脈導管、CPR、洗腎、手術、內視鏡等次數及點滴輸液治療、氣管內插管、呼吸器、鼻胃管、導尿管等使用天數顯著下降，而NIV使用天數顯著上升。簽署DNR後至死亡前仍持續之維生醫療依序為抽血檢查、周邊及中心靜脈導管、鼻胃管、導尿管、呼吸器及氣管內插管等。加護病房末期病人簽署DNR雖然可以顯著下降侵入性醫療處置，但臨終前仍無法完全停止維生醫療。因此建議傷重不可救治之末期病人除儘早介入DNR討論外，仍應實施有效之醫病共享決策，在尊重病人偏好及價值觀之下討論停止無效維生醫療，方能避免病人受苦。
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本研究旨在瞭解加護病房護理師運用不同採血器在已建立的動脈導管進行採血，以採血觀察表檢視其檢體品質、採血操作時間與血液曝觸之差異。本研究為實驗性設計，於2016年9－10月以某醫學中心內科加護病房病人為採血對象，分析17位護理師以隨機分派方式進行真空採血轉接頭與傳統空針執行採血。所得資料以t-test、Mann-Whitney test進行統計分析。本研究有效觀察529份（真空採血轉接頭267份，傳統空針262份），採血部位以臂動脈最多，溶血有6筆。採血操作時間以真空採血轉接頭比傳統空針明顯縮短。在溶血、凝血的發生率兩組是相似，而在血液曝觸與針扎上兩組均為零發生率。建議加護病房護理師在已建立動脈導管的病人採血時，應以真空採血轉接頭較具效率。
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全人工膝關節置換術後使用抗血小板藥物或間歇性充氣加壓裝置能預防靜脈血栓栓塞，但對病人疼痛、腫脹、膝關節彎曲及活動功能待進一步討論。本研究探討不同靜脈血栓栓塞預防措施對術後病人疼痛、腿部腫脹程度、膝關節彎曲角度及活動功能之差異。研究工具含骨科角度測量尺、圍度測量尺、疼痛數字量表、Lysholm膝關節評分量表，共250位個案。結果顯示併用抗血小板藥物加間歇性充氣加壓裝置之疼痛、腿部腫脹程度及膝關節活動功能較其他二組佳，膝關節彎曲角度無顯著差異。併用抗血小板藥物加間歇性充氣加壓装置，除預防靜脈血栓栓塞，同時降低病人的疼痛、腿部腫脹程度及促進膝關節活動功能。研究結果可提供醫療人員與病人進行醫病共享決策之實證參考資料。
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近年來術後加速康復療程（ERAS）越多地應用於醫療常規中。主要目的是將實證醫學建議有效的手術全期醫療照護方案措施，結合跨領域合作協調，加上以標準化和優化手術與麻醉治療流程。除了可重整臨床醫療流程之外，ERAS具有較短的康復時間及降低相關併發症的發生率，進而減少額外的醫療支出。本文的目的乃介紹術中麻醉處置的具體概念及其優勢。這五項必要元素可改善照護品質，確保患者安全性，提高患者滿意度以及以患者為中心的治療方針。因此，麻醉醫師可以在手術室中熟稔這些操作，成為麻醉的標準照護的一部份：（1）合宜的麻醉深度；（2）多重模式疼痛控制；（3）穩定的體溫維持；（4）適當的體液調節；（5）術後噁心嘔吐的預防。ERAS這些術中的介入，大大影響患者照護，醫療團隊和整個專業社群的運作，這極需要團隊精神，同時也強化團隊內部的凝聚力。所以，台灣麻醉醫學會（TSA）的「ERAS推廣委員會」會一直以全國性的規模持續推動教育會員的活動，也通過媒體推廣相關概念給一般大眾。
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台灣每年有近百萬人次接受麻醉，然而要達到高品質的麻醉照護，需要麻醉深度監測，將藥物對全身器官的影響降到最低，加速病人甦醒及早期恢復。麻醉深度太淺，病人容易在手術中甦醒；麻醉深度太深，會抑制心血管系統，影響術後意識變化、延遲恢復、增加譫妄發生，並且延長住院天數、增加死亡率。因此，如何達到適合的麻醉深度，是目前術後加速康復療程（enhanced recovery after surgery, ERAS）的目標之一。監測麻醉深度，不僅能預防術中甦醒，將麻醉藥物的用量降到最低需求，以降低併發症，尤其對於年長者認知功能障礙之預防有極為明顯之差異。因此，藉由麻醉深度監測儀的使用，讓手術病患達到適當的麻醉深度，減少麻醉相關的併發症，促進病患術後恢復，是ERAS的非常重要一環。
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圍術期低體溫是一個常見的問題，對於接受手術的病患，在手術相關併發症發生率上有直接的影響。本文對於發生原因、危險因子、預防措施、照護設備做一廣泛性的回顧介紹，並將低體溫引起的相關併發症，包括心臟血管意外、凝血功能影響、術後傷口感染率、藥物代謝率等等問題作一整理。在照護設備上，做一廣泛性的比較，提出以主動加溫方式照護低體溫高風險病患。本文由台灣麻醉醫學會ERAS Normothermia小組共同努力，除了整理相關國內外文獻，同時收集了台灣部分醫學中心歷年關於體溫照顧的資料，並佐以最新證據，提出圍術期體溫照護之現況與建議。
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強化術後恢復是一跨團隊跨領域整合照護模式，從術前評估與優化病患術前狀況，改善圍術期照護，促進術後恢復與減少功能受損，可以減少術後合併症，縮短住院天數與減少醫療支出。在維持適當體內血液容積的部分，以平衡體液輸液管理策略來進行。從術前避免延長空腹時間；術中在重大手術、高危險病患或術中有大量體液流失或出血時，使用微創血流動力學監測，以動態指標來進行目標導向輸液治療，避免過多的輸液與過度的限水，優化個別病患的體液狀態與血液循環；術後儘早恢復進食與停止輸液，可以減少合併症與加速恢復。
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根據統計，超過八成以上接受手術的病患於術後被疼痛問題所困擾，而這其中約75%的病人，有中重度等級以上的疼痛。普遍而言能於術後得到合適疼痛處置的情況不到一半，術後疼痛控制不佳除了影響術後生活品質與功能性的回復之外，也會增加術後整體的併發症和術後持續性疼痛的問題。多模式術後疼痛治療，已經被證實能提供效果良好又安全的止痛照護。臨床醫護人員除了依據臨床指引，也必須考量病患的特性與術式量身制定，此術後疼痛計畫須涵蓋術前的評估與衛教，同時搭配藥物與介入性止痛方式，再由醫院組織政策來配合與流程優化，更進一步將照護延伸至病患出院，才能發揮最大功效。