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小兒全脊椎攝影之劑量降低與風險評估

本篇目的為評估小兒全脊椎攝影之劑量與風險於使用前後（AP）投照、AP投照並以鉍屏蔽覆蓋乳房區域檢查（AP+Bi）與後前（PA）投照之分布。本研究使用蒙地卡羅模擬軟體PCXMC計算10歲與15歲小兒使用三種方式的有效劑量，並評估肺、胃、乳房、肝與甲狀腺的器官劑量與曝露導致死亡風險（risk of exposure-induced death, REID）。10歲與15歲小兒以AP投照接受的有效劑量各為0.43 mSv與0.34 mSv，PA投照可較AP投照各下降55％與53％的有效劑量，而AP+Bi則可分別降低15％與10％的有效劑量。器官劑量分布中，在AP投照與AP+Bi時乳房的器官劑量皆為五種器官中最大者（10歲小兒各為1.12 mGy與0.80 mGy，15歲小兒各為0.88 mGy與0.78 mrGy），PA投照時則為肺的器官劑量最大（10歲與15歲小兒分別為0.42 mGy與0.36 mGy），而REID與器官劑量正相關，故在AP投照與AP+Bi時罹患乳癌致死的風險最高，而PA投照則以罹患肺癌致死的風險最高。建議臨床優先考慮以PA投照方式進行檢查，若遇無法採PA投照時，可採用AP+Bi方式，以降低乳房器官劑量與有效劑量。

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促進成人運動生活型態：線上社群平台與紙本日記之比較

本研究探討以社群激勵為導向的「課堂．居家．線上三階段循環」網路社群平台是否可以幫助運動習慣的養成。108位健康中年學員分為社群平台組（56人）與紙本日記組（52人）接受每週兩小時為期13週訓練員指導的運動課程，平台組每日在線上立即分享運動記錄，日記組上課時繳交運動紀錄給訓練員彼此不分享訓練過程，兩組於研究結束皆填寫生活型態相關問卷。結果顯示平台組相較於日記組：運動時間增加64.6％，運動次數增加121.4％，運動行為改善11.1％，睡眠品質改善31.1％。「課堂．居家．線上三階段循環」社群激勵平台機制，透過即時線上分享、激勵、效法的機制，強化使用者達成自我設定目標，有效地養成規律的運動習慣。

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運用醫病共享決策於氣切手術抉擇衝突

加護病房病人常因急性呼吸衰竭或上呼吸道狹窄原因緊急放置氣管插管，大部分的病人可在短期內訓練脫離呼吸器成功，進而移除氣管內管。但依據國外的文獻研究指出仍有高達5-13％病人會使用呼吸器大於21天，這些須依賴人工氣道維生的病人，通常重症醫師會建議病人與家屬接受氣管造口術，以利後續照護及避免長時間放置氣管內管所導致相關的併發症。但對於病人與家屬而言，面對重大醫療處置的陌生及迷思，常導致決策者處於被動及依賴醫師的角色，而陷入抉擇衝突的情境發生。本案例為一名67歲男性因慢性呼吸衰竭面對是否執行「氣管造口術」所產生之抉擇衝突。照護過程運用「醫病共享決策」模式，以傾聽為出發點，系統性的評估病人或家屬是否具備疾病，檢查或治療相關的知識，並使用問卷表單來探索病人本身的價值觀，找出最適合自己的醫療治療決策，達至醫病溝通雙贏的局面。

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自發性食道破裂

Boerhaave's syndrome指的是因為食道內壓力驟增導致的自發性食道破裂。此病的死亡率相當高，且隨著治療時間的延誤而增加。然而由於此病非常的罕見，加上病患的臨床表現往往不典型，以及早期的胸部X光檢查不夠敏感，誤診或延誤診斷相當常見。本文報告一名85歲男性，飽餐過後出現胸痛、腹、及喘的症狀，5個小時後就醫時的胸部X光僅左下肺輕微浸潤增加，然而11個小時後的胸部X光出現明顯變化，電腦斷層顯示縱膈處有明顯的氣泡以及食道旁有異常的液體堆積，最後手術證實為此病。本文建議診斷未明且無法改善的胸痛應持續臨床觀察、反覆的身體檢查、以及重複胸部X光追蹤。

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瓣膜性心臟病的經心導管介入治療－緒言

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經導管二尖瓣氣球擴張術治療風濕性二尖瓣狹窄

1982年Kanji Inoue首創Inoue balloon擴張心臟風濕性二尖瓣狭窄（percutaneous mitral valvuloplasty，PTMV），洪瑞松教授當時由台灣長庚醫院開始，全國推廣此新技術，並到全世界各大心臟學會演講並臨床示範教學，宣揚成功經驗。洪教授早期219位心臟風濕性二尖瓣狭窄（PTMV）病患，年齡平均43歲。133位（61％）呈現心房顫動，59位（27％）同時併有1 +〜2 + Mitral regurgitation。只有在初期經驗有三位擴張失敗，完全沒有心包膜填塞或緊急開刀，只有一例因造成3+二尖瓣閉鎖不全（mitral regurgitation，MR）住院中死亡。心臟風濕性二尖瓣狹窄（PTMV）後最主要血行力學數據變化為Mean肺動脈（pulmonary artery，PA）Pressure 39.7±13.0降到30.6±0.9mmHg，MV gradient從13.0±5.0降到5.7±2.6mmHg，二尖瓣開口面積（mitral valve area，MVA）由1.0±0.3增到2.0±0.7cm^2。追踪3-4年，91％（205位）仍存活且無重大事件變化。統計文獻長期觀察心臟風濕性二尖瓣狹窄（PTMV）後10-15年，無任何重大事件變化之存活率高達40-70％，但術後造成重度二尖瓣閉鎖不全（MR）之預後較差。一般3-10年後，有10.30％病患二尖瓣膜會再狭窄，需再度進行心臟風濕性二尖瓣狹窄（PTMV）或開刀治療。過去25年風濕性二尖瓣狹窄，使用Inoue balloon進行氣球擴張是一種相當安全有效的全球性治療方式。台灣早期經驗證實，有經驗之技術熟練團隊，慎選病人作心臟風濕性二尖瓣狭窄（PTMV），低風險且能保持長短期臨床療效。

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經導管MitraClip治療二尖瓣閉鎖不全

二尖瓣的閉鎖不全（mitral regurgitation，MR）是最常見的瓣膜疾病之一，它也是心衰竭非常見的病因或合併症。二尖瓣閉鎖不全大分為兩類：一類是原發性（primary），也就是瓣葉本身（leaflets），腱索（chordae tendineae），或乳突肌（pupillary muscles）不正常造成的二尖瓣閉鎖不全；另一類更常見的則是所謂的續發性（secondary）或者功能性（functional）的二尖瓣閉鎖不全，其二尖瓣瓣葉解剖正常，閉鎖不全的成因主要是左心室心肌病變所導致。對於嚴重二尖瓣的閉鎖不全，藥物治療是無法根治的，要徹底治療過去只有外科手術開心手術做二尖瓣修復（repair），或者是置换新的人工瓣膜（replacement）一途。近年來二尖瓣的閉鎖不全進入經導管治療（transcatheter interventions）的時代。經導管處理二尖瓣閉鎖不全技術的設計理念也都是基於外科的觀念，主要有經導管二尖瓣置換術（transcatheter mitral valve replacement）及經導管二尖瓣修復術（transcatheter mitral valve repair）兩大類術式。其中最普遍使用的是經導管MitraClip夾合技術，將前後兩個瓣葉邊緣對接（edge-to-edge repair）來治療二尖瓣閉鎖不全，這也是唯一同時通過歐洲CE及美國FDA認證的技術。本文旨在介紹當前經導管治療二尖瓣閉鎖不全的現況，並聚焦於經導管MitraClip夾合器技術的使用及未來展望。

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經導管主動脈瓣膜氣球擴張術治療主動脈瓣膜狹窄

主動脈瓣膜狹窄（aortic stenosis）為進行性的主動脈瓣膜退化疾病，其盛行率在65歲以上病患可達2％。一旦重度主動脈瓣膜狹窄病患出現症狀，若沒有接受及時的介入治療，這些病患的預後極差。在過去，開心手術置換主動脈瓣膜（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度主動脈瓣狹窄的標準治療。然而，許多手術高風險的病患因無法接受傳統開心手術而死亡，法國醫師Alain Cribier在1986年為了解決這個問題，在一位重度主動脈狹窄合併心因性休克的病患身上，進行了首例經導管主動脈瓣膜氣球擴張術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，BAV）。該病患心衰竭症狀獲得了顯著地改善。但後續的研究顯示，因為主動脈瓣膜再狹窄比率過高，導致BAV並無法成功降低病患的死亡率。相對於BAV，經導管主動脈瓣膜置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）則是提供了持續且可靠的治療效果。然而在目前TAVR盛行的年代，BAV仍然有其角色存在。BAV可以作為重度主動脈瓣膜狹窄病患合併血液動力學不穩定時的過渡性治療，讓病患可以在穩定後接受SAVR或TAVR-BAV。亦可以作為評估重度主動脈瓣膜狹窄病患合併多重疾病時，其臨床症狀是否能靠降低經主動脈瓣壓力差而獲得改善的診斷工具。整體而言，在TAVR逐漸興起的年代，BAV雖不能作為單獨的治療手段，還是佔有重要且不可取代的地位。

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經導管主動脈瓣膜植入術治療嚴重主動脈瓣膜狹窄

主動脈瓣膜狹窄為老年人常見的退化性心血管疾病，其造成原因大多由於主動脈瓣膜隨著年齡增長而逐漸鈣化、硬化進而狹窄。有症狀嚴重主動脈瓣膜狹窄病人若評估狀況許可，應考慮介入性治療。經導管主動脈瓣膜植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是一種先進的醫療技術，手術過程中不須切開心臟，手術時間較傳統開心手術短，病患術後傷口較小，復原時間也較短。過去的國際大型研究已經顯示，對無法手術或是手術高度風險的病人而言，TAVI是一個有效的治療；對於外科手術中度風險的病人，TAVI的臨床效果與開刀手術在效果上是一致的。本文將針對TAVI就其優缺點、種類特性病患選擇、臨床證據以及健保規範作一詳細介紹。

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經心導管置換肺動脈瓣膜

法洛氏四重症手術後常常會產生肺動脈瓣逆流，尤其用到跨瓣補片時，逆流會較為嚴重。長期肺動脈瓣逆流會導致右心室擴大，右心室功能衰竭心律不整，需要及時把瓣膜換掉，最近的研究認為右心室舒張末期容積比大於150-160 cc/m^2，或右心室收縮末期容積大於83-90 cc/m^2或瓣膜逆流指數＞30％，右心室的射出分率（RVEF）＜45％或有心臟症狀，須把瓣膜換掉。傳統的換瓣方式是開刀置換，最近發展出心導管置換肺動脈瓣膜的技術，得到很好的成績，最廣被使用的瓣膜是Melody valve。Melody valve是用牛頸靜脈瓣縫在CP stent上，再架在BIB balloon（balloon-in-balloon）上，置放的方法是另一支CP stent先做pre-stenting，然後再用傳送系統把Melody valve送到定位再張開BIB balloon，不過由於Melody valve只適用於右心室流出道小於22 mm，若大於22 mm則需使用Edwards Sapien valve或Venus P-Valve，Venus P-Valve是種自膨式的支架帶有豬心包膜做的瓣膜，可以放在肺辦環小於34 mm且無左肺動脈狹窄的病人，二年來我們有七例Melody valve成功經驗，Venus P-Valve十一例的經驗，短期效果相當好。