摘要
86年5月6日某縣市少年觀護所爆發一起集體腹瀉事件，該所當時共收容106名少年，其中62例出現發燒、嘔吐、嚴重腹瀉、與血便的症狀，5月8日檢驗結果證實此次情是由B郡志賀氏桿菌(Shigella flexneri 2a)所引起。疾病流行曲線圖及流行病學調查結果推測，接觸感染是最主要的傳染途徑。指標病例十角名13歲收容少年，他在4月30日進入少年觀護所時已出現前述之症狀，因觀護所較特殊的作息環境，助長直接間接接觸傳染的機會，於6天之內造成60%的收容少年遭受感染。全案於7月4日結案，共經歷二個月，採撿近200例，送驗次數高達96次，檢體842件，分離出87株菌株，陽性病例累計45例。藥物敏感性試驗顯示皆離的菌株對治療用藥nalidixic acid 已產生抗藥性，後期分離菌株更有產生血清型由2a轉換為y的現象；經由質體圖譜與DNA片斷圖譜分析証實感染原來自指標病例，同時也初步排除菌株是源於南投縣仁愛鄉的可能性。5月20日開始以cefixime 口服治療5日後，仍有10例(22%)病例繼續排出病原菌，這些患者症狀皆已消失，是為無症狀的帶菌者。治療持續至7月4日，最後一例病例停止排菌現象，再經後續追蹤至8月20日，確定無新病例發生後，本事件正式結案。