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運用失誤樹分析夾捲重大職災事故

摘要


本篇文章翻譯自本人發表在國際期刊Applied Ergonomics的著作Chi, C.-F., Lin, S.-Z.(2018)Classification Scheme and Prevention Measures for Caught-in Between Occupational Fatal Accidents. Applied Ergonomics. 68, 338-348.本研究分析1996~2007年312個夾捲重大職災死亡案例,建立一套完整互斥的編碼方式。針對每個夾捲重大職災案例中罹災者的年齡、性別、工作經驗、行業別、媒介物和發生原因。除了運用統計分析312個案例各類別因素間的關聯性外,並運用失誤樹的布林代數(Boolean algebra)簡化媒介物的根本原因,得出導致以下七大類型機器重大夾捲事故的原因,以及最小分割集合(minimal cut set, MCS)。這七大類型包含(1)特別加工機械,包括紡織,印刷,包裝機械(special process machinery including textile, printing, packing machinery),(2)金屬,木工和特殊材料機械(metal, woodworking, and special material machinery),(3)輸送機(conveyor),(4)車輛(vehicle),(5)起重機(crane),(6)工程機械(construction machinery),(7)電梯(elevator)。接著還可根據布林代數最小分割集合,將上述七種機器分為三大類。例如:將(1)特別加工機械,包括紡織,印刷,包裝機械、(2)金屬,木工和特殊材料機械與和(3)輸送帶這三種具有類似主要致災原因的媒介物整合為同一大類。運用布林代數邏輯簡化可得出重大職災的根本原因集合,以聚焦在重要事故原因,再據以發展精確有效的預防措施。

參考文獻


行政院勞工委員會,2004;勞動統計年報,台北市。
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勞動部 https://www.mol.gov.tw/announcement/2099/29873/
全國法規資料庫勞動檢查法施行細則 http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=N0070004

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