摘要
研究背景：近年來，醫療指導開放了多種急救藥品，准許高級救護技術員在院前遇到緊急或病危病患時，在危急狀況下使用這些藥物以挽救傷病患。在瞬息萬變且壓力巨大的救護環境中，高級救護技術員需要迅速做出決策，這對他們的訓練和處置要求極高。然而，人難免會有疏忽，給藥錯誤小至不會對病人造成嚴重傷害，但也可能引發嚴重後果。如何將錯誤率降至最低是維護病人安全的重要課題。本研究通過品質管理、訓練和現場團隊合作，對後港分隊的創傷給藥案例進行分析和改進，目的是降低給藥錯誤事件的發生。案例描述：在2023年12月的一次車禍勤務中，一名44歲女性機車騎士因疑似車速過快從後方撞上前方自小客車。患者意識清楚，呼吸略快，因疼痛無法自行脫離機車。經檢查後發現患者左小腿有兩處撕裂傷，生命徵象正常。患者因傷口疼痛多次詢問是否有止痛藥。在排除藥物過敏史和禁忌症後，EMTP在患者左上臂施打了Tramadol 100mg。根據本局技術規範，成人創傷到院前止痛應在受傷到送院治療預計時間達30分鐘以上才能使用，此次給藥及劑量未遵守該規範。案例討論：給藥錯誤事件在院內時有發生，病人安全問題中的「用藥安全」受到醫護界高度關注。正確給藥是病人安全的重要組成部分，任何環節出現錯誤都可能導致藥物疏失。「給藥錯誤」是最常見的藥物疏失之一。本文通過案例分析，指出了此次給藥錯誤的幾個原因，包括規範流程和操作程序的不完善、EMTP訓練和知識水平不足、藥物標示和包裝不清晰以及團隊間溝通不順暢。為了防止類似錯誤再次發生，建議分隊制定藥品安全管理與用藥安全的PDCA循環，包括計劃、執行、檢查和行動四個步驟，確保給藥過程的嚴謹和正確。