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新生兒心臟手術病患延遲胸骨關閉之照護經驗
Respiratory Care Experience for Newborn Cardiac Surgery Patient with Delay Sternal Closure
摘要
個案報告目的：探討一位新生兒心臟手術後延遲胸骨關閉的照顧過程，藉此討論心臟手術並延遲胸骨關閉的新生兒，於胸骨關閉前後30分鐘的呼吸生理參數及血液動力學變化與是否需要調整呼吸器的設定。呼吸治療評估：個案是一位剛出生的新生兒，出生體重3公斤，出生週數38週，Apgar score 8'→9'，因餵食後有呼吸喘快、低血氧及血壓下降的情形，醫師給予心臟超音波檢查診斷爲左心室發育不全，胸部X光片顯示心臟擴大及肺血管紋路增加，使用強心劑、昇壓劑及利尿劑治療。出生後第二天因尿量減少、全身性發紺及嚴重的低血壓而緊急手術作階段式緩解治療。術後給予限制體液水分，在延遲胸骨關閉後3天成功的將胸骨關閉。我們使用呼吸生理監測儀器(Ventrak)測量胸骨關閉前後30分鐘之呼吸生理參數如吸吐氣潮氣容積(iVt/eVT)、吐氣末二氧化碳(EtCO2)、二氧化碳排除(VCO2)、動態肺部順應性(Cdyn)和氣道阻力(Raw)等，並紀錄血液動力學如心跳速率(HR)、血壓(BP)及中心靜脈壓(CVP)之數值。問題確立：當胸骨關閉時：1.因胸腔受限制使心臟受壓迫，而減少心室的彈性及充填，導致心臟輸出量減少和肺靜脈壓力增加，影響血液動力學不穩定；2.因胸壁彈性減少導致肺部彈性係數下降、壓迫肺臟，影響潮氣容積和減少二氧化碳排除等，造成呼吸系統不穩定。呼吸治療措施：胸骨關閉時會暫時調高氧氣濃度，依據血液氣體分析來調整呼吸器設定如吸氣壓力或呼吸次數，以維持相同的換氣情形。結果評值：胸骨關閉前後30分鐘之iVt/eVT (from 31/30 to 30/29ml)、EtCO2 (from 26 to 28mmHg)、VCO2 (from 15 to 14 mmHg/min.)、Cdyn (from 2.0 to 1.8ml/cmH2O)、Raw (from 75 to 78cmH2O/ml/sec.)、HR (from 154 to 168 bpm)、BP (from 61/46 to 68/50mmHg)、CVP (from 8 to 10mmHg)，胸骨關閉後30分鐘檢驗靜脈血液氣體分析值(pH:7.45, CO2:38, O2:0, HCO3:21, BE:0)，因此呼吸器設定不需要調整；個案胸骨關閉後6天後成功拔管脫離呼吸器。結論與討論：呼吸治療師在照顧延遲胸骨關閉的新生兒時，應密切注意胸骨關閉前後的呼吸生理參數及血液動力學之數值，以維持手術後的心肺功能穩定。當胸骨關閉後血液氣體分析數值顯示高二氧化碳時，需要調整呼吸器的設定；二氧化碳數值正常時，可以不需要調整呼吸器的設定。