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青少年中毒性休克症候群併發ARDS使用非侵襲性呼吸器之呼吸照護經驗
Respiratory Care Experience of NIPPV for a Adolescences with TSS and ARDS
摘要
個案報告目的：國內呼吸治療師在兒科病患照護經驗有限，有機會參與僅集中於少數醫學中心，本次個案爲一入住於本院小兒加護病房(PICU)，中毒性休克症候群(Toxic Shock Syndrome; TSS)青少年呼吸照護過程；依據美國疾病管制局(CDC)對TSS之定義，疾病症狀包括有發燒、低血壓、紅疹、皮膚脫屑、嘔吐、總膽色素（Total bilirubin：正常值0.2~1.2mg/dL）2倍、血小板低於10萬/mm及血液培養爲金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)，個案皆符合TSS相關症狀。爾後病人因呼吸急促、低血氧同時X-ray呈現bilateral lung infiltration，經醫師診斷爲TSS併發急性呼吸窘迫徵候群(Acute Respiratory distress Syndrome, ARDS)。當下兒科醫師暫不考慮以氣管內管協助通氣治療，經諮詢呼吸治療師建議並給予非侵襲性呼吸器(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation, NIPPV)協助治療，病人已成功脫離。文獻指出NIPPV可降低ICU病患插管率、死亡率及入住天數，但對於瀕臨呼吸衰竭之ARDS病患，臨床中大都主張應插管並合併機械通氣，而此次以NIPPV爲治療方式的個案爲青少年，在呼吸照護的臨床上經驗較少，在此提供個人照護經驗分享。呼吸治療評估：個案爲12歲青少年，因全身酸痛、食慾不佳、發燒及寒顫，由急診入住病房。住院第三天，持續發燒及呼吸喘入住PICU，開始時，呼吸淺快65次／分，呼吸音爲囉音(crackle)，同時持續間歇發燒39(上標 8o)C。氧合狀態：PaO2/FiO2:82，AaDO2:590。胸部X光呈現bilateral lung infiltration，同時兩側肺部點狀結節及少許肋膜積水現象。在胸腹部電腦斷層檢查中亦確診有肺部結節疑似肺栓塞、少許肋膜積水、兩側肺下葉部分塌陷及肝脾腫大現象。問題確立：1.低血氧：TSS併發ARDS，依據實驗室資料，PaO2/FiO2:82，AaDO2:590；2.肺部擴張不全：持續呼吸淺快、肺部雙側肋膜積水，四肢無力、活動力降低。呼吸治療措施：1.低血氧：1.1使用NIPPV；1.1.1選擇全罩式(Full face mask)：因張口呼吸，呼吸作功過大，使用呼吸輔助肌；1.1.2 NIPPV設定：初步設定S/T mode，IPAP:15cmH2O、EPAP:8cmH2O；FiO2:1.0；1.1.3脫離NIPPV：當FiO2:0.28，呼吸音：coarse，呼吸次數：28次／分，IPAP:12 cmH2O，EPAP：6cmH2O，改爲鼻導管(Nasal Cannula, NC)2L/Min。2.肺部擴張不全：監測肺部肋膜積水狀況，防止肺塌陷；觀察呼吸音及呼吸型態變化，是否持續有crackle、呼吸作功過速及體溫變化。結果評值：入住PICU第五天成功脫離BiPAP，使用NC：2L/Min，其SpO2≒99%，呼吸次數≒28次／分，呼吸音coarse，無使用呼吸輔助肌；胸部X光呈現雙側浸潤已改善、無肋膜積水，TTS臨床症狀亦逐漸緩解，最後於氧氣停止使用下，已成功順利出院。結論與討論：TSS於美國好發於年輕女性，主要爲使用衛生棉條不當所產生，但國情不同，在國內臨床是相當少見。個案於臨床雖有ARDS症狀，但因意識清醒，且兒科醫師暫不考慮氣管插管治療下，經由諮詢呼吸治療師建議，先使用NIPPV，突破傳統插管方式減少侵入性治療後遺症，有助於病人復原，最後在個案高度配合下，得以成功使用NIPPV治療及脫離。同時在病患發病初期，兒科醫師能即刻確立診斷及治療方向，亦爲協助個案及早痊癒的重要因素。此次經驗可見，顯見跨團隊合作治療是相當重要。因成人與兒童呼吸照護極大差異，期許未來呼吸治療師，皆能參與兒科照護團隊，提供全方位服務，提升專業照護能力多元性同時也是一個新的挑戰局面。