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全肺靜脈迴流異常導致肺高壓病童使用高頻震盪呼吸器之呼吸照護經驗
Respiratory Care Experience in a Case of Total Anomalous Pulmonary Venous Return Induced Pulmonary Hypertension Using High-Frequency Oscillatory Ventilator
摘要
個案報告目的：本個案為非阻塞心內型（肺靜脈回流到冠狀竇或直接進入右心房）之全肺靜脈回流異常（Total Anomalous Pulmonary Venous Return），合併心房中膈缺損（VSD），因右心室血量過多而心衰竭，入院接受外科矯正手術，術後因肺擴張不全及高碳酸血症使用高頻振盪呼吸器以改善肺高壓，藉此分享兒童心臟手術之術後呼吸照護經驗。呼吸治療評估：病童為早產兒（出生週數30+5週，出生體重1260公克）因母親植入性胎盤緊急剖腹產出，有開放性動脈導管（102/3/9行手術結紮治療）、先天氣管及主支氣管狹窄（102/7/26行氣管整型術及102/9/2置放氣管支架）、先天甲狀腺低下症、生長發育遲緩的病史，曾多次因感染及呼吸喘住院。近三個月心臟超音波：ASD0.51cm、心內型TAPVR、中~重度肺高壓、輕度三尖瓣逆流、右心房及右心室肥大，103/5/5手術將異常的肺靜脈導回左心房並關閉心房中隔缺損，術後因肺血流量過高、體循環不足導致高氧濃度時（FiO_2:80%）, ABG（pH:6.95、PaCO_2:115mmHg、PaO_2:98mmHg）, P_(insp):30cmH_2O，無尿且全身水腫2+，胸部X光：雙側肺浸潤實質化，造成呼吸性酸中毒。問題確立：1.氣體交換障礙／通氣灌流不平衡、分泌物增多。2.開心術後心輸出量不足／心臟肥大、心衰竭。3.疼痛。呼吸治療措施：1-1.更換3100A高頻震盪呼吸器，提高平均氣道壓力（MAP:18cmH_2O）使通氣灌流平衡，避免水分鬱積，使用密閉式抽痰管避免抽痰時肺泡再塌陷，給予NaHCO_3矯正酸中毒。術後第七天再度因呼吸性酸中毒，胸部X光：雙側肺野浸潤增加，改用TCPL A/C模式通氣。2-1降低肺血管阻力（PVR）包括：（1）提高FiO_2以降低PVR，（2）肺高壓利用過度換氣，保持pH~7.5或PaCO_2:25~30mmHg，避免高碳酸血症造成肺血管收縮，（3）使用Fentanyl減少抽痰引起的肺血管收縮，（4）適當的PEEP維持功能性肺餘量與通氣灌流比降低肺阻力。2-2.強心與利尿劑維持血壓及心輸出量，維持尿量＞2cc/kg/hr。3-1.使用鎮靜、止痛藥減輕不適，降低躁動程度以減少呼吸作功，維持週邊血氧飽和度。結果評值：使用高頻震盪呼吸器後氧合指數（oxygenation index）由16.7改善至3.9，治療期間P/Fratio由122上升至350，PaCO_2由115mmHg降至51mmHg，pH由6.93矯正至7.4；心臟超音波已無肺動脈瓣狹窄、肺高壓降為輕度、VSD0.16cm、左心室收縮恢復正常（EF:78%）；5/30拔管後使用NIMV通氣模式，6/9成功完全脫離呼吸器。結論與討論：病童手術前反覆呼吸道感染、心臟擴大併發心臟衰竭。術後因肺高壓改用高頻振盪呼吸器提高MAP避免肺塌陷。照護要避免呼吸性酸中毒，維持適當的肺循環及體循環，並預防心臟發炎和呼吸道感染。