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肝硬化合併腹水患者之呼吸照護經驗：使用FRC INview監測FRC變化
Clinical Experience of Respiratory Patient with Cirrhotic Ascites: Using FRC INview to Monitor FRC
摘要
個案報告目的：肝硬化導致大量腹水會增加腹內壓，讓橫膈膜被往上頂，產生肺部的外限制。當腹內壓增加 將會擠壓下肺葉產生擴張不全、肺泡塌陷、功能性肺餘容積（FRC）下降。藉由呼吸器的附加「FRC INview」功能，探討肝硬化個案在引流腹水前、後其FRC之變化與呼吸照護經驗。呼吸治療評估：48歲男性，有肝硬化病史，2/22因呼吸喘多日及解黑便情形至本院求治，放置鼻胃管後引流出200ml鮮血，由於血壓下降、代謝性酸中毒持續惡化合併呼吸衰竭予放置氣管內管以及使用機械通氣，診斷為上腸胃道出血轉至加護病房治療。入院抽血檢查WBC：10160/uL、CRP：0.39mg/dL、Hb：8.9 g/dL、 NH_3：732 μg/dL、動脈血氧分析：pH：6.88、PaCO_2：48.5mmHg、PaO2：169.5mmHg、HCO_3^-：9mEq/L，胸部X光片：雙肺葉浸潤、橫膈膜上移與肺容積變小的情形。呼吸器設定：PCV mode、IP：24cmH2O、PEEP： 7cmH2O、FiO2：100%，同時呼吸力學監測肺順應性（Cs）：19ml/cmH_2O、分流（shunt）：29%，將PEEP上調至9cmH_2O，FiO_2可下調至40%使用。因腹部鼓脹叩診呈現濁音，超音波檢查為大量腹水並給予抽取腹水1100c.c.，隨後Cs上升至43ml/cmH2O。2/26因Cs下降至33ml/cmH_2O及SpO2：91%，而上調FiO2至60%與PEEP：11cmH_2O使用，但Cs改善效果不佳，且腹部持續鼓脹，懷疑Cs下降及氧合不穩受腹水增加影響，故2/28再次行超音波檢查為大量腹水同時抽取3200c.c.，隨後Cs上升。經兩次抽取腹水後肺部Cs都能增加，推論腹水排除後腹內壓降低，其FRC會隨之增加，故利用呼吸器附加「FRC INview」功能來監測FRC，於3/7透過FRC INview監測引流腹水前、後之FRC變化，發現FRC從2246ml進步到2846ml且Tidal volume（VT）也增加至760ml，隨之將通氣壓力設定下降至12cmH_20使用。經適當處置後於3/8順利脫離呼吸器並拔除氣管內管。問題確立：1.代謝性酸中毒持續惡化合併呼吸衰竭。2.肺外限制：大量腹水使腹內壓增加導致橫膈膜往上移，肺部擴張受到限制。3.肺內限制：胸部X光片呈現雙肺葉浸潤。呼吸治療措施：1.氣管內插管及機械通氣支持，降低呼吸作功。2.(1)利用超音波掃描腹部，呈現大量腹水給予抽取以降低腹內高壓，共三次。(2)透過附加FRC INview功能監測FRC之變化，掌握肺部受腹內壓限制程度。(3)依據病人V_T變化適時調整吸氣壓力。3.將PEEP增加至9cmH_2O使用，Cs由19ml/cmH_2O上升至24ml/cmH_2O。結果評值：個案經過抽取腹水後除了VT、Cs的數值明顯增加外，所監測到的FRC數值確實也從2246ml增加到2846ml，詳見下表。從FRC增加悉知肺部擴張得到改善，吸氣壓力因而能往下調整。結論與討論：透過減輕腹內壓使肋膜壓下降進而增加經肺壓與FRC。目前測量肋膜壓的方法有直接與間接(食道內壓)，後者較安全及方便，但兩者皆為侵入性監測工具。而FRC INview為非侵入性監測工具，能隨時監測病人FRC數值，也能間接得知肺部受腹內壓影響程度，不僅對病人照顧是安全外，也利臨床呼吸治療師隨時掌握呼吸器使用狀況，即時與醫生討論並給予處置，避免使用呼吸器導致肺部損傷的發生，儘早脫離呼吸器。