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不予插管（DNI）病人使用非侵襲性呼吸器（NIV）之經驗分析
Experience analysis of DNI(Do not intubation) patients using NIV(Non-invasive ventilator)
摘要
研究目的：2000年台灣立法通過安寧緩和條例，罹患末期疾病的病患有權利選擇DNR，在疾病進展至死亡已屬不可避免時，以較有尊嚴的方式自然離開人世，免受人工維生醫療拖延時日的痛苦。近年來安寧緩和條例的推行，臨床上越來越多的病人及家屬選擇DNR/DNI，同時也越來越多的醫師選擇使用NIV在治療有適應症或只為了緩和醫療緩解病人症狀之無適應症。國外研究顯示使用NIV的比率逐年攀升，國內近年來亦發現NIV的使用趨於頻繁但對於使用NIV在有DNI醫囑之個案的討論闕如。故本研究旨在討論某區域教學醫院DNI病人使用NIV之臨床經驗分析。研究方法：本研究採電子病例回溯性調查設計。以電子病歷搜尋方式列出某區域教學醫院2013年8月1日至2015年7月31日(共2年)住院病人中有使用NIV之所有個案共862位。並將個案中有DNI order之病人共216位，分為103位個案有符合使用NIV適應症(Standard treatment)，及113位個案因緩和醫療目的並沒有NIV適應症(Symptom relief)，比較兩組間的差異性，所有數據以SPSS for windows 19.0版進行分析。研究結果：本研究中DNI病人共216位，平均年齡為77.22歲(SD=13.13)，NIV平均使用天數為6.76天(SD=6.99)、平均住院天數16.9天(SD=12.42)、加護病房平均住院天數2.59天(SD=5.54)。Standard treatment使用NIV病人共103位(佔47.69%)；Symptom relief使用NIV病人共113位(佔52.31%)，Symptom relief組中又以胸腔科的病人為最大宗(n=99；佔45.8%)。DNI病人中使用NIV後仍插管的比率在standard treatment此組顯著高於symptom relief組(6.8%v.s.0.9%；p值=0.022)。而死亡率之比較發現symptom relief組較standard treatment者為高(61.1%vs.42.7%；p值=0.007)。其中symptom relief組中若又合併NIV禁忌症者死亡率較高，如意識不清者共50人(佔72.5%)死亡，血液動力學不穩則有33人(佔47.8%)死亡。研究結論：DNI病人中約有五成是為了緩和醫療(symptom relief)使用NIV，但相較於standard treatment組其死亡率來的較高，而使用NIV有意識不清之禁忌症者，其死亡率更高達七成。而因緩和醫療目的使用NIV失敗後，較多的病人選擇不再插管治療，若使用NIV到生命的最後一刻，可能使死亡的過程沒有品質，因此醫療人員在提供病人或家屬維生醫療抉擇時必須說明其優劣，對於意識不清者更應謹慎使用，何時撤除或停止NIV使用皆是未來必須繼續研究的目標。