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大量咳血使用獨立肺通氣策略之呼吸照護經驗
The Respiratory Care Experience of Massive Hemoptysis with Independent Lung Ventilation
摘要
動機：獨立肺通氣(Independent Lung Ventilation，ILV)是用於不對稱或單側肺呼吸力學差異極大之緊急救援通氣模式。大量咳血(Massive Hemoptysis)血塊阻塞呼吸道造成窒息的個案，運用ILV及後續所引發的併發症探討呼吸照護經驗。臨床評估：57歲女性，過去病史肺結核及左側乳癌，突然咳血到院後意識改變插入氣管內管維持呼吸道通暢(圖一)，大量咳血且潮氣容積急遽下降導致生命徵象改變，動脈血液氣體(Arterial BloodGas，ABG)分析呈現呼吸性酸中毒，胸部電腦斷層顯示左側肺葉塌陷(圖八)，抽痰出現大量血塊，經血管攝影確立左肺支氣管動脈為出血點(圖四、六)。呼吸治療問題：大量咳血造成呼吸道阻力增加及氣體交換障礙。呼吸治療措施：1.將傳統氣管插管改為雙腔式支氣管內管插管(Left Double Lumen Endobronchial Tube，DLT)(圖二)2.兩台Evita 2 dura經connecting cable連結成同步系統，採同步獨立肺通氣策略容積控制模式，右健側肺為Master，左患側肺為Slave，設定相同呼吸次數及吐氣末正壓，兩側不同潮氣容積(表一)3.提供高氧確保足夠氧合4.監測ABG5.監測肺容積、呼吸道阻力6.注意血痰性質、顏色及量7.左側臥位，避免血塊吸入右健側肺8.避免過度咳嗽導致咳血不止，適度鎮定劑使用9.血管攝影執行動脈血管栓塞術解決出血問題(圖五、七)。結果評值：左支氣管動脈出血導致嚴重肺浸潤，採同步ILV策略三小時後，心電圖顯示心搏過緩，抽痰管無法置入DLT，左側氣管內管血塊阻塞，每分鐘通氣容積低於2L，ABG嚴重呼吸性酸中毒(pH:6.8/PaCO_2:90)，更換一般氣管內管改為壓力控制模式，確保每分鐘總通氣量大於4.5L，30分鐘後ABG(pH:7.5/PaCO_2:29)二氧化碳蓄積問題獲得改善，支氣管動脈止血後順利脫離呼吸器(圖三)。結論與討論：左患側肺嚴重出血，傳統氣管內管通氣模式使氣體集中在右健側肺，導致右肺泡內壓力過高易形成肺泡損傷，加劇通氣灌流的不平衡。以ILV介入有效隔絕出血肺保護健側肺，過程因雙腔管管徑較小抽痰不易被血塊阻塞，造成二氧化碳蓄積的問題。即便如此，獨立性肺通氣策略仍是緊急短暫應變措施，但礙於衍生出併發症形成照護上的困境，必須密集評估，讓獨立性肺通氣發揮更大效益。（表格略）