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應用吐氣末陽壓通氣於左心衰竭患者的照護經驗
Clinical Care Experience of Positive End Expiratory Pressure Ventilation For Patients with Left Heart Failure
摘要
個案目的：運用高吐氣末陽壓治療左心衰竭所引起肺水腫，降低左心室後負荷，改善左心室功能。本個案原有左心衰竭病史，此次入院診斷肺炎，治療過程中嘗試增加氧合，故調高吐氣末陽壓、俯臥通氣、一氧化氮吸入與肺擴張治療…等措施，然而此患者僅對高吐氣末陽壓治療有明顯氧合改善現象，故證實高吐氣末陽壓治療對於左心衰竭患者的重要性，本文欲探討其呼吸照護及治療成效。呼吸治療評估：個案為68歲女性，病史為高血壓，在11月2日因呼吸喘、急促，RR30bpm，SpO_2 56%，插管進加護病房做治療與觀察，胸腔影像初步判斷是社區性肺炎，在隔日11 月3 日早晨出現嚴重的肺水腫，病患呼吸急促，氣管內管噴出粉紅色泡沫痰，當時呼吸器設定PC/AC mode，IP 10 cmH_2O，FiO2 60%，RR 20 bpm，PEEP 10 cmH_2O，SpO2 55%，依肺保護策略把呼吸器設定調整為PC/AC mode，IP 14 cmH_2O，FiO2 100%，RR 35 bpm，PEEP調高至18 cmH_2O，高吐氣末陽壓，肺部通氣氧合漸改善。問題確立：低血氧呼吸衰竭/導因：通氣－灌流比不平衡治療措施：故調整呼吸器設定：採肺保護策略低潮氣容積高吐氣末陽壓，IP 14 cmH_2O，FiO2 100%，RR 35bpm，PEEP調高至18 cmH_2O，後因高碳酸血症RR原先20調整成35 bpm，給予較多通氣支持，PEEP由10調到18 cmH_2O，增高吐氣末陽壓，使肺泡與微血管通氣增加改善氧合。結果評值：因肺水腫採高吐氣末陽壓治療，當11月3日肺水腫時，給予高吐氣末陽壓由10提高到18，病患的動脈血氧分析從pH 7.291，PaO_2 38.9 mmHg，PaCO_2 50.2 mmHg，SpO_2 55%，30分鐘pH 7.33，PaO_2 144.0 mmHg，PaCO_2 40.8 mmHg，SpO_2 94%，11/3-11/09期間使用俯臥通氣治療，每天持續大於14小時，也在11/9-11/10嘗試使用iNO 20ppm，但改善氧合成效不顯著，11/10從經食道心臟超音波診斷出心臟二尖瓣膜腱索斷裂，確診為二尖瓣逆流造成左心衰竭，在病患的氧合僅對於吐氣末陽壓的高低調整有明顯反映。在高吐氣末陽壓的支持下及血液透析脫水後氧合獲得良好的改善，在心臟瓣膜置換手術後，成功脫離呼吸器。結論與討論：目前應用高吐氣末陽壓通氣，可使血液留存在周圍靜脈系統，使左心室舒張末期容量下降利於改善心衰竭，又可擴張氣道和肺泡，增加功能肺餘容積和有效氣體交換面積，促進肺泡滲出液的吸收，避免呼吸肌疲勞。氣道壓和胸內壓的增加可降低心室的跨壁壓和減輕後負荷，減少病人的呼吸功有利於心肌缺血的緩解。