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運用高流量鼻導管氧氣治療於高碳酸血症呼吸衰竭之呼吸照護
Respiratory Care of Using High Flow Nasal Cannula for Patient with Hypercapnic Respiratory Failure
摘要
動機：高流量鼻導管氧氣治療(High Flow Nasal Cannula, HFNC)提供加溫潮濕(Heated and Humidified)後的高流量氣體，可沖刷病人的上呼吸道無效腔，穩定氧氣濃度、促進肺泡通氣效能與降低呼吸做功，並可於吐氣末形成正壓(Positive End-Expiratory Pressure, PEEP)。此個案於顱內出血術後發生高碳酸血症之呼吸衰竭，經非侵襲性正壓通氣治療(Noninvasive Ventilator, NIV)效果不佳，為避免再次插管，經與醫療團隊討論採用HFNC治療後成功，藉此分享以HFNC取代NIV使用在氣管內管拔管後之照護經驗。呼吸治療評估：個案為59歲男性，身高137公分，體重83公斤，BMI44.22。有高血壓、糖尿病、小兒麻痺、脊柱側彎病史，這次入院主要因車禍致顱內出血行顱骨切開血腫清除術，術後恢復意識後移除氣管內管，因淺快呼吸型態與高碳酸血症而使用NIV，設定ST模式，IPAP/EPAP為20/8 cmH_2O，呼吸次數12bpm，胸部X光呈現脊柱側彎與胸廓變形，橫膈位置升高(第5～第6肋間)(如圖一)，支氣管鏡檢查結果為肺炎、痰液堆積與無效性咳嗽，動脈血液氣體分析為pH：7.370 PaCO_2：60.9mmHg PaO_2：90.6 mmHg HCO_3：34.4，二氧化碳堆積的情形未改善，嘗試改使用HFNC，氧氣濃度35%，流量40L/min，通氣與氧合的情形皆獲改善，接著採漸進式將氧氣濃度與流量調降，數日後改為低流量鼻導管3L/min，最後於出院返家。問題確立：1.低效性呼吸型態：由於病人的肥胖、脊柱側彎使橫膈上升，加上住院期間的臥床，導致肺容積縮小以及可能雙側肺下葉的塌陷，呼吸型態為淺快呼吸，最後通氣量不足造成低血氧與二氧化碳堆積。2.呼吸道清除功能失效：MIP/MEP:-12/+16cmH_2O明顯吸氣與咳嗽力量降低，加上NIV與乾燥之醫療氣體導致病人吸入氣體之濕化不足，使得呼吸道纖毛清除功能下降而無法有效將之痰液清除。呼吸治療措施：1.使用NIV改善低效性呼吸型態，將I/E設定為20/8cmH_2O，由於未有效降低PaCO_2，且病人無法完全與NIV通氣同步，隨即改為HFNC(Vapotherm Inc.)，初始氧氣濃度設定為35%、流量40L/min，再依病人臨床狀況進行調整。2.肺部復原治療：上臂主動運動以每日2次，每次20分鐘進行舉水瓶與擴胸運動，以維持肌肉等長收縮，並增加肌肉耐受性；呼吸道痰液清除治療以PEP正壓設備配合橫膈式呼吸、有效咳嗽技術與哈氣咳嗽(huff)訓練鬆動痰液，每日兩2次，每次進行20分鐘，以改善肺泡通氣灌流；將HFNC溫度設定為37°C，確保吸入氣體的相對濕度接近100%，絕對濕度約44mg/L，維持呼吸道纖毛清除功能(Mucociliary Clearance Function)。結果評值：1.使用NIV期間的PaCO_2為82.6mmHg，改為HFNC後的PaCO_2降為45.9mmHg(表一)，呼吸次數＜30次/分，無使用呼吸輔助肌。2.透過HFNC的濕化作用，病人的痰液性狀由黃色黏稠變為白色微稀，使用PEP後可自行將痰咳出喉頭，再經由抽痰將痰液抽出，痰量由每2小時抽痰減少為每日2～4次；胸部X光呈現肺炎情況改善橫膈位置下降(第6～第7肋間)，顯示肺部擴張情形已獲得改善(圖二)。表格略結論與討論：臨床上拔管後二氧化碳堆積以NIV治療方式為首選，但因NIV面罩易造成病人耐受性差，而密合度不佳的漏氣問題也容易影響同步性而降低效果，而長時間的使用也使得病人的痰液變得黏稠不易清除。近幾年HFNC廣泛運用於低血氧性急性呼吸衰竭、心臟手術後之呼吸衰竭，在不插管患者、黏稠的呼吸道分泌物、肺纖維化或癌症的緩和安寧療護等也有良好的臨床效果(Roca et al. Critical Care, 2016)，對於二氧化碳堆積病人的臨床效益，個案發表的數量與日俱增(Pavlov et al. Respir Med Case Rep, 2017)，本個案由於本身疑似肥胖相關的低通氣量(Obesity Hypoventilation)或睡眠相關的呼吸障礙(Obstructive Sleep Apnea Syndrome)，雖無法於本次住院期間確診，但在病人拔管後使用NIV無法改善二氧化碳堆積的情形，HFNC的介入提供了新的選擇，避免重插管的各項併發症，亦可作為未來進一步研究的方向。