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轉移性支氣管腫癌導致呼吸衰竭之照護經驗
Case Report of Respiratory failure from bronchongenic carcinoma or metastatic lung cancer
摘要
個案報告目的：原發性支氣管肺癌或其他惡性腫瘤轉移至支氣管，而壓迫呼吸道導致呼吸道狹窄，發生呼吸衰竭。此時可盡快放置支氣管支架來緩解呼吸衰竭，維持呼吸道暢通。本案例是因支氣管腫瘤導致氣管狹窄，並且引發呼吸衰竭之照護經驗分享。呼吸治療評估：個案32歲男性，身高167公分，體重55.8公斤。過去病史有B型肝炎、肝細胞癌合併肺部與支氣管轉移，3年前於左支氣管放置支架。8/4因喘、咳血痰、喘鳴音存至急診，胸部電腦斷層顯示雙主支管氣管及肺臟癌轉移，8/6入手術房放置右主支氣管支架。術後在恢復室拔管後因意識改變、動脈血液氣體分析結果PH7.110、PaCO_2 103.6mmHg，放置氣管內管，使用機械通氣，轉入加護病房。CXR呈雙下側肺浸潤及右側肋膜積水（圖一）。於8/9行支氣管鏡（圖二），顯示雙主支氣管放置支架，合併腫瘤壓迫支氣管；因呼吸器脫離困難，8/19行氣切手術。問題確立:1.第二型呼吸衰竭：支氣管腫瘤壓迫使呼吸道狹窄，導致通氣量下降或限制型通氣障礙；2.呼吸道清除障礙：X光為雙側肺浸潤，自咳能力差。呼吸治療措施:1.因第二型呼吸衰竭而插管使用呼吸器，隔日予呼吸訓練PSPmode，即因呼吸費力且ABG呈現二氧化碳過高（PaCO_2 66 mmHg）而調整回PCP mode。8/10呼吸器突顯示每分鐘通氣量減少，聽診發現雙側呼吸音減弱，呼吸道阻力增加，意識改變至E_1V_EM_1，ABG之PH值7.025 PaCO_2 152 mmHg，發生Auto-PEEP情形，調整呼吸器設定，PCP mode下，IP 20/RR22→16 /PEEP 6→8，使用低呼吸次數（RR）和低吸氣容積，讓病患有較長吐氣時間，並將PEEP增加，維持吐氣期氣道通暢；合併使用鎮靜劑改善病人與呼吸器之間不同步。2.呼吸道清除障礙：維持床頭抬高30-45度角，並監測氣切氣囊壓力在25-30 cmH2O，減少再吸入性肺炎，必要時給予抽痰，每兩小時予胸腔物理治療。結果評值：由於Auto-PEEP產生，導致ABG二氧化碳增加，故予調整呼吸器，藉延長吐氣時間及增加PEEP，使ABG PaCO_2 由152下降至54mmHg；由於呼吸道狹窄之情形，於8/19接受氣切手術；8/22予訓練自主呼吸(T-P35%)；8/26因氣切口處突冒大量血痰，接回呼吸器使用。由於肺內腫瘤大量出血，而生命徵象改變，病危返家。討論：氣管或支氣管腫瘤經手術切除後易復發反覆長出，再度阻塞氣道造成呼吸困難；或是氣道阻塞而使支氣管分泌物排除困難，引發阻塞性肺炎；甚至腫瘤本身大量出血引起死亡。當傳導性氣道的結構性組織被破壞後，會使小氣道在吐氣期間關閉或是塌陷，可經由硬支管管鏡於主支氣管處放置支架，維持氣道暢通。此病患放置氣管支架後，仍然有呼吸道阻塞情形，產生Auto-PEEP，使得功能性肺餘容積增加，呼吸作功(WOB)增加，經呼吸器調整、鎮靜劑藥物使用，改善呼吸作功。雖最後病人因腫瘤大量出血而死亡，仍分享此次呼吸照護經驗。