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氣管軟化病童使用高流量氧氣鼻導管脫離呼吸器之呼吸照護經驗
Respiratory Care Experience of Using High Flow Nasal Cannula to Wean a Patient with Tracheomalacia from Mechanical Ventilator
摘要
個案報告目的：小兒的氣管軟化通常在2至3個月大時出現症狀，發生的原因可能是氣管的縱向彈性纖維減少或萎縮，或氣管軟骨的完整性受損，使氣道因為呼吸時的壓力變化造成塌陷，進而造成呼吸窘迫、無法有效的咳嗽及痰液清除，提高反覆呼吸道感染及呼吸衰竭的機會，但是隨著兒童的成長發育，氣管軟化有可能改善或痊癒。高流量氧氣鼻導管(High flow nasal canula，HFNC)可提供流量大於2L/mins到60L/mins的加溫加濕氣體，且維持持續正壓通氣，搜尋文獻的過程中發現目前尚未有HFNC應用於氣管軟化病童的研究，因此本文分享氣管軟化病童運用HFNC成功脫離呼吸器的呼吸照護經驗。呼吸治療評估：病患首次入院時為年齡2個月又22天的男嬰，因為喘、餵食困難、尿量減少，至急診求治，追蹤心臟超音波及胸部電腦斷層診斷病患為ALCAPA (Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery)症候群，接受手術治療而置入氣管內管使用機械通氣，通氣模式為IMV mode；術後多次嘗試脫離呼吸器，卻反覆發生二氧化碳滯留的狀況，經支氣管鏡檢查發現嚴重的氣管支氣管軟化，待呼吸狀況穩定後嘗試拔管，拔管後出現喘鳴聲且呼吸功增加，給予鼻罩式非侵襲性陽壓呼吸器(Non-invasive positive pressure ventilator，NIPPV)使用，後改使用HFNC。問題確立：因為氣管軟化造成病患：1.呼吸功增加，通氣量不足；2.呼吸道分泌物清除困難呼吸治療措施：1.病患於術後插管使用IMV mode，呼吸狀況穩定後予以拔管，呼吸呈現喘鳴聲且費力，故予以使用NIPPV (S/T mode、IP:10 cmH2O、PEEP:5 cmH2O)，追蹤ABG呈現二氧化碳上升，評估可能是呼吸道狹窄導致阻力增加及通氣量不足所致，故提高設定為IP:14 cmH2O、PEEP: 7cmH2O，增加每分鐘換氣量，以及提高吐氣末正壓；一週後改使用HFNC當作降階治療，流量設定為20L/min，最後順利脫離HFNC。2.予以提供具備加熱潮濕功能的呼吸器，每兩個小時進行翻身拍痰及抽痰，避免因為痰液滯留造成的肺部塌陷或肺炎感染。結果評值：1.拔管後給予NIPPV減少呼吸功，追蹤ABG及呼吸型態來調整呼吸器設定，穩定時給予HFNC使用，以10公斤以下的病童流量設定約為每公斤體重的兩倍(2 L per kg per minute)，提供一個持續性正壓，增加肺餘容積及減少氣道阻力。2.定期追蹤胸部X-ray，注意是否有新出現的肺炎或浸潤增加。結論與討論：文獻指出氣管軟化的病童在1至2歲後可以改善，在這段期間給予一個CPAP，可增加氣管內管徑壓力、減少吐氣阻力及呼吸作功；而HFNC可以提供一個吐氣末正壓，並提供溫度達37℃、與100%相對溼度的氣體，亦可增加病患的舒適度，因此在此個案上HFNC為拔管後呼吸器的降階治療，希望本個案的照護經驗可對這方面的研究提供些微的幫助。