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【論文摘要】NIPPV於炭末沈著症合併肺癌患者術後肺復原照護經驗分享
【論文摘要】NIPPV in the Treatment of Post-Operative Pulmonary Rehabilitation Care for Patients with Anthracosis and Lung Cancer
摘要
個案報告動機：2011年Benzo R等研究肺癌術前介入肺部復原衛教可改善術後肺擴張不全、縮短胸管留置時間與住院天數。臨床上術後誘發性肺量計（Incentive spirometer,IS）訓練外，間歇正壓呼吸（Intermittent positive pressure breathing;IPPB）被廣泛運用心胸術後肺擴張不全及氣管分泌物鬆動，讓痰液更易清除。2013年NasreenLaiq等研究外科術後病人以非侵襲性正壓通氣（NIPPV）可縮短住院天數及改善肺塌陷。因Bird mark 7正壓呼吸器停產，我們以非侵襲正壓通氣（Non Invasive Positive Pressure Ventilation；NIPPV）替代間歇正壓呼吸（IPPB）（圖3），協助術後復原，今以炭末沈著病（anthracosis）合併肺癌術後患者以咬嘴式非侵襲性正壓通氣（NIPPV）及肺部復原運動應用過程，進而改善術後肺擴張不全成效經驗分享。呼吸治療評估：個案31歲男性，於越南從事採煤17年，近來因易咳、痰液白灰帶碳粒，快步走時易喘感覺吸不到氣。2017年依親至台灣，健檢發現胸腔X-Ray左下肺葉結節，入院詳檢診為碳末沈著病（anthracosis）合併肺腺癌。故入院手術切除，以胸腔鏡行左下肺節、左上肺葉楔形及淋巴結切除，術後胸管留置大氣下血氧飽和度（SpO2）92%，故予鼻導管氧氣2L／min，術後第二天CXR發現左下葉肺擴張不全（圖1），患者傷口疼痛以視覺類比量表疼痛評估6分，痰稠不易咳，稍活動即喘，在醫療團隊討論下擬定肺部復原計畫改善肺擴張不全進而使異常狀況獲得改善。問題確立：1.術後合併症：肺擴張不全。2.傷口疼痛無法有效咳嗽而導致呼吸道清除功能失效。3.呼吸淺快導致活動耐受力下降。呼吸（肺復原）治療措施：1.改善肺擴張不全：因皮下氣腫使用誘發性肺量計（IS），每小時10次的深吸氣練習。術後第二天皮下氣腫未擴大，以咬嘴式非侵襲性正壓通氣（NIPPV）在自主呼吸模式（S mode）下以吸、吐氣壓力分別8cmH2O、4 cmH2O，每日2次，每次20分鐘，觀察胸管胸瓶引流及治療前後觸診皮膚空氣範圍，觀察皮下氣腫狀況。2.提升呼吸清除功能：2-1.依醫囑給予止痛藥（ultracet 1tab／Q6h）暨霧氣式化痰藥（Encore 3次／每日）改善疼痛及濕化痰液使能有效咳嗽排除痰液。2-2.以枕頭壓住傷口減輕咳嗽傷口疼痛，初期以電動拍痰器15分／每側，待胸管拔除改高頻胸壁震盪（High-frequency Chest Wall Oscillation,HFCWO）每日2次，每次30分鐘，2－3.教導家屬背部扣擊3次／天並配合姿位引流10分／每側，幫助痰液鬆動引流使順利排出。3.呼吸淺快導致活動耐受力下降：3－1.教導噘嘴呼吸及腹式呼吸緩解呼吸喘。3－2.肌力訓練:上肢擴胸舉臂伸展及負重（各500C.C寶特瓶裝水）舉臂運動，重複10個循環，每日2次，平地行走訓練10～15分鐘。3-3.教導放鬆姿勢:前傾上半身（Lean forward position）將雙手置於大腿支撐前傾的上半身緩解呼吸不適。結果評值：1.每日2次非侵襲性正壓通氣（NIPPV）與執行誘發性肺量計容量900ml可維持2秒，CXR顯示肺擴張不全改善，術後第四天移除胸管（圖2）。2.傷口疼痛改善後，配合胸腔物理治療、有效咳嗽及霧氣治療，患者可將痰咳出。3.患者在家人陪伴下積極於病房走廊行走配合上肢及呼吸運動訓練、放鬆技巧自覺呼吸喘較緩解。複診自述居家持續練習噘嘴呼吸和腹式呼吸，維持肌力訓練後，呼吸淺快較前改善。結論與討論：個案長期曝露採礦環境中導致炭末沈著症，因生活環境差即使呼吸相關症狀明顯也不以為意，為提升生活品質，照護目標為使肺功能不再惡化。針對個案及早制定肺部復原運動計畫並視情況調整計畫與衛教，建議定期體檢追蹤，工作時配戴防塵面罩，必要時須更換工作。過去以間歇正壓呼吸（IPPB）改善術後合併症，現以咬嘴式非侵襲性正壓通氣（NIPPV）以供氣肺壓差變化產生充氣達到肺擴張（圖3），對心胸手術病人術後疼痛導致咳嗽效能不佳引發肺擴張不全，非侵襲性正壓通氣（NIPPV）可被考慮為有效抑止肺擴張不全惡化、鬆動氣管分泌物，有效降低術後合併症發生，除此外完善肺部復原計畫除急性期外可延續到居家執行，有助提升患者生活品質。