- 期刊
【論文摘要】虎頭蜂螫咬引發急性呼吸窘迫症候群運用肺保護策略的呼吸照護經驗
【論文摘要】Experience of lung protection strategies in acute respiratory distress syndrome caused by stinging wasp
摘要
蜂螫後的症狀大致分為局部瘙癢、全身性毒性症狀例如蕁麻疹，血管性水腫及過敏反應三大類。嚴重者會出現溶血、腎衰竭、橫紋肌溶解和急性呼吸窘迫症候群等危及生命的併發症。依據2012年柏林定義急性肺部瀰漫性發炎反應導致急性呼吸窘迫，若為重度（＜100mmHg）其死亡率高達45%，採用低潮氣量（＜6ml/kg）、高吐氣末陽壓可降低病人死亡率。呼吸治療評估：個案為49歲未婚女性，除子宮肌瘤開刀病史外，無其他特殊病史。於2019年11月25日被黑腹虎頭蜂攻擊，全身共有140個蜂螫包，入急診時意識清楚（E4V5M6）、血壓66/33mmHg、尿量減少，BUN/Cr:28/1.55、CK:3815，經診斷為過敏性休克（anaphylatic shock）及橫紋肌溶血症（rhabdomyolysis）給予analgesics、steroid、anti-histamine等藥物，後送醫學中心2019年11月25日胸部CXR呈現雙側瀰漫性浸潤，給予氣管內管插管及呼吸器輔助使用，因持續低血氧（P/F ratio:57）入加護病房。呼吸問題確立：低血氧性呼吸衰竭:蜂螫後產生過敏反應引發血管性水腫、肺泡微血管破壞造成的瀰漫性肺泡損傷，出現急性呼吸窘迫以至嚴重的通氣／血流比例（V/Q mismatch）失調，氧合狀況變差。呼吸治療措施：一、呼吸支持：採取肺保護策略低潮氣量通氣（Low tidal volume），呼吸器潮氣量設定4～6ml/PBW，維持高原壓（Plateau pressure）小於30cmH_2O及給予高吐氣末陽壓（High PEEP）並依氧合情形調整設定。二、預防呼吸器相關性肺炎組合式照護（VAP bundle care）：因氣管內管的置入以致咳嗽反射變差、呼吸道痰液清除功能不良，易導致呼吸器相關性肺炎的產生，每日執行呼吸器相關性肺炎的預防措施如（1）依據洗手五時機正確執行手部衛生、（2）床頭抬高30-45度、（3）保持呼吸器管路通暢及排除積水、（4）監測氣管內管氣囊的壓力，維持壓力在20至35cmH_2O、（5）每日中斷鎮靜劑使用、（6）每日進行脫離評估等的組合式照護。結果與評值：1.2019年11月26日入加護病房，一小時後呼吸器設定採取肺保護策略低潮氣量通氣（6ml/PBW）及高吐氣末陽壓（14cmH_2O），三小時後P/F ratio由57提升至165.7；胸部CXR也有明顯改善（圖一）、（圖二）。使用呼吸器後第六天進行自主呼吸測試（Spontaneous Breathing Trial，SBT），第七天成功脫離呼吸器。結論：及早採取肺保護策略應用低潮氣量通氣【6ml/kg（PBW）】，減少肺部並發症的發生率，縮短機械通氣時間，顯著降低了重症急性呼吸窘迫症候群（ARDS）患者的死亡率。