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【論文摘要】閉塞性細支氣管炎病人接受肺臟移植後肺部復原運動之成效
【論文摘要】Effects of Pulmonary Rehabilitation for a bronchiolitis obliterans patient receiving Lung Transplantation
摘要
個案報告動機：主要探討造血幹細胞移植後出現閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）病人接受肺臟移植後之肺部復原成效；接受造血幹細胞移植後病人約1-2年出現BO佔51.9%，出現不同程度呼吸喘的症狀約有84.4%病人，其次為咳嗽，隨著病程進展逐漸出現二氧化碳滯留及低血氧等；57.8%病人肺功能出現中度阻塞性通氣功能障礙。當肺功能逐漸惡化且對內科治療無反應時，肺臟移植是最後一線治療；在肺移植等候期常因病情惡化，越來越喘，運動耐力和肌力下降進而影響日常生活功能，甚至肺移植後症狀仍持續存在；因此，透過介入肺部復原運動直到肺臟移植術後半年，能有效提升肺功能、運動耐力和肌力。呼吸治療評估：35歲女性病人於2015年9月確診為多發性骨髓瘤（Multiple myeloma），2016年9月完成造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT），2018年7月出現漸進性呼吸困難和胸悶，2018年8月胸部電腦斷層顯示閉塞性細支氣管炎（圖一），血液氣體分析出現二氧化碳滯留（PaCO_2：81.8），改用非侵襲性正壓呼吸器治療（PCV mode; PC：20/PEEP：8）；肺功能檢測結果FEV1：0.30L（預測值11%）、FEV_1/FVC：31.3%，診斷為：嚴重阻塞性換氣不全；需全天使用非侵襲性正壓呼吸器，矯正高碳酸血症的狀況，隨著活動時呼吸困難，運動耐力下降情形越來越嚴重需要反覆入院治療，甚至全天臥床，因此，通過肺移植一系列審查後。2019年6月24日再次接受雙肺臟移植手術，術後第2天脫離呼吸器，使用高流量鼻導管（HFNC）裝置；進一步探討從術後開始介入肺復原運動，對病人痰液清除障礙、活動耐受力及肺功能的影響。呼吸治療問題確立：1.咳嗽功能不全導致呼吸道痰液清除障礙及肺擴張不全；2.活動耐受力下降。呼吸治療措施：1-1.使用高流量鼻導管裝置，最高可提供60L/min流量、37℃相對溼度100%，給予適合氧氣和濕度的輸送，維持呼吸道纖毛清除功能。1-2. 化痰藥物（Acetylcysteine 100 mg）吸入治療，每日3次。1-3.教導圓唇式呼吸、有效咳嗽和哈氣咳嗽（huff）技巧，使用振盪式呼氣正壓器（Aerobika），每次20分鐘。1-4. 給予間歇性正壓呼吸訓練（IPPB）加上吐氣末正壓設備（PEEP），每天2次，搭配誘發性肺量計（IS）每天至少4次（10-20下／小時）持續至術後3個月，改善肺部擴張。2-1.上和下肢阻力運動訓練-彈力帶、啞鈴、砂袋負重，每次執行2～3組（一組5下），約20分。2-2.有氧運動訓練以固定式腳踏車執行下肢運動，住院期間執行5次／週，每次40～50分鐘，依病人調整負荷瓦數，增加心肺耐力。2-3.出院後到呼吸復原中心，維持每週3次肺復原運動直到術後6個月；並教導居家復原運動，監督有氧行走訓練、爬樓梯、跑步機每天運動總時間達40～60分鐘。結果評值：個案肺移植後積極肺部復原運動，胸部x光（圖三）顯示肺擴張不全明顯改善及支氣管鏡（圖二）中呈現黃色黏稠痰液堆積（圖二-A），另一張呈現痰液堆積問題明顯改善（圖二－B）。術後六個月中運動訓練時因血壓偏高，訓練強度設定達目標心跳率50%（表一）。從肺移植前到術後六個月，在肺功能方面FVC從0.96L（30%）提升到2.69L（87%）、FEV1：0.30L（11%）提升到2.30L（86%）（圖四），30秒坐站測試從7下增加到24下，共進步71%，六分鐘行走測試從166公尺提升到425公尺，共增加259公尺，病人活動耐受力明顯提高，下肢肌力顯著改善（圖五）。（表格略）結論與討論：許多研究顯示肺復原運動訓練能有效改善活動耐力，提昇生活品質：此個案術後六個月持續每周3次至呼吸治療復原門診監督性運動訓練及教導居家自主運動，各項肺部復原成效評估，包括胸部X光、支氣管鏡、肺功能、30秒坐站測試、六分鐘行走測試距離和生活功能都有顯著改善。