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【論文摘要】心衰竭病患使用胺碘酮誘發間質性肺炎之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care Experience of Amiodaron Induced Interstitial Pneumonitis in Heart Failure Patient
摘要
個案報告動機：臨床上常用胺碘酮（Amiodarone）作為抗心律不整用藥，該藥有高脂溶性與半衰期長的特點，易傾向累積於肝臟與肺臟等脂質含量高的器官，主要副作用為肺毒性，其副作用的發生率可隨藥物劑量增加與治療時間而上升，具有潛在進展為不可逆的肺纖維化和死亡的風險。此個案為使用Amiodarone藥物導致間質性肺炎（interstitial pneumonitis），在臨床屬罕見病例，藉此分享個案的呼吸照護經驗。臨床主客觀評估重點：68歲男性，有心臟衰竭病史，平時規律於本院追蹤。曾因胸悶和呼吸喘至本院求診過，經檢查後顯示心臟左迴旋枝（left circumflex artery）栓塞後行心導管術放入心臟支架，而住院期間因心電圖持續出現心房纖維震顫（Atrial fibrillation，Af），開始每日口服一顆Amiodarone 200mg/tab。此次在門診追蹤中，病人胸部X光顯示右側嚴重肺浸潤與實質化，左側輕微肺浸潤，血液中NT-proBNP（9,010 pg/mL）和D-dimer（2,275 ng/mL）上升而入院治療。後續因呼吸喘、意識反應遲鈍與靜脈血液氣體分析pH: 7.27、PvCO_2: 67.9 mmHg、PvO_2: 23.7 mmHg、HCO_3^-: 31.5 mEq/L、BE: 3 mEq/L，故插管使用呼吸器，在排除先天免疫性疾病後，於支氣管肺泡灌洗術（bronchoalveolar lavage）沖洗液中顯示有大量巨噬細胞與紅血球，疑似Amiodarone引起的肺毒性，開始每日靜脈注射一次Methylprednisolone 40mg，並使用，並即早執行呼吸器脫離訓練，訓練期間發現病人有咳嗽無力現象，使用組合式呼吸照護（bundle care），如助咳機（mechanical insufflation-exsufflation）、加強抽痰及抬高床頭30－45度，治療七天後病人的胸部X光雙側浸潤狀況即明顯改善。呼吸治療問題確立：1. 肺部氣體交換功能障礙、2. 呼吸道清除功能障礙。呼吸治療措施（含結果與評值）：利用①助咳機設定Pi=+30cmH_2O、Ti=2秒：Pe=-30cmH_2O、Te=2秒，無加入氧氣，每日2次，一次4－6個循環，每次2分鐘；②坐床緣30分鐘與使用壓力輔助通氣（pressure support ventilation）模式即早進行橫膈肌力訓練。執行呼吸器脫離訓練前測量病人淺快呼吸指標（rapid shallow breathing index，RSBI）與呼吸次數，訓練前分別為143和33 bpm、半定量咳嗽強度評分（semiquantitative cough strength score，SCSS）：1分、醫學研究會議之肌力量表（Medical Research Council Scale for Muscle Strength，MRC scale）：12分。在調整用藥與介入組合式呼吸照護七天後，病人RSBI與呼吸次數分別為50和26 bpm、SCSS：4分、MRC scale：27分，胸部X光顯示雙側肺浸潤改善，並順利拔管而後出院。結論與貢獻：Rose等人（2017）研究顯示助咳機相較未使用助咳機能有效提升呼吸器使用患者拔管成功率與降低呼吸器使用時間。本個案因即早介入助咳機與呼吸器脫離訓練降低痰液滯留引發肺炎感染風險，可提高病人脫離呼吸器機率與使用時間。然而目前研究仍因收納樣本小與偏誤風險高，未來仍需要更多研究進一步評估。