- 期刊
【論文摘要】COPD合併hyperinflation氣切個案應用發聲閥與噘嘴呼吸於呼吸器脫離之經驗探討
【論文摘要】Experience of COPD combined with hyperinflation, using a speaking valve and pursed-lip breathing during weaning from mechanical ventilator
摘要
個案報告動機：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種因為慢性呼吸道發炎造成呼吸道阻塞的疾病，病患隨著病程進展導致肺功能惡化、反覆急性發作後，嚴重者導致呼吸衰竭而需要呼吸器使用及依賴呼吸器。此病患為78歲男性，於2017年肺功能已呈現中度肺阻塞，此次因肺炎導致呼吸衰竭插管並接受氣切手術後，面臨呼吸器脫離困難，因此嘗試以發聲閥（speaking valve,SV）進行呼吸器脫離，並測量病患的經氣管壓（transtracheal pressure）評估吐氣末壓力及電阻抗斷層成像（electrical impedance tomography,EIT）來偵測肺部的氣體分佈狀態後，應證了SV產生的吐氣末正壓及配合病患使用噘嘴式呼吸（pursed-lip breathing, PLB）而產生背壓，可以克服呼吸道阻塞與改善通氣，最後病患順利於日間完全脫離呼吸器，同時也提升了生活品質，在此COPD合併肺過度充氣（hyperinflation）的病患，應用發聲閥與噘嘴呼吸於呼吸器脫離的經驗中，讓我們有了不同的思維也做進一步的探討。呼吸治療評估：病患胸部X光與胸腔電腦斷層呈現肺部過度充氣（hyperinflation）以及瀰漫性肺氣腫與囊泡變化（diffuse emphysematous bullae change）；此次住院原因為COPD急性發作、社區型肺炎與第二型呼吸衰竭插管後入住內科加護病房，由於呼吸器困難脫離，於插管後第11天執行氣切手術，氣切後第2天呼吸器脫離指數: VE:10.5L、RR:28bpm、Vt:375ml、RSI:74、Pimax:-60cmH_2O、Pemax:+55 cmH_2O，第15天病況穩定轉入呼吸照護中心（respiratory care center,RCC）進行呼吸器脫離與復健計劃，依據RCC的呼吸器脫離計劃進行自主呼吸訓練（spontaneous breathing trial,SBT）ATC mode TC 100%，過程中TC 100% PEEP 0cmH_2O約20分鐘後，病患主觀表示喘且胸前壓迫感不適，客觀；呼吸喘鳴音、Vte約250ml、呼吸約34次／分、心跳由90次／分增加為120次／分左右、血氧降低為SpO_2 86-88%。休息30分鐘後再次嘗試TC 100%調高PEEP為5cmH_2O，SBT 2小時成功。在後續的自主呼吸訓練過程中，反覆嘗試TC 100% PEEP 0cmH_2O時，仍面臨相同主觀與客觀症狀而SBT失敗。問題確立：評估後發現問題有1：因COPD合併hyperinflation於氣切後喪失生理性PEEP導致呼吸器脫離困難；2：小氣道阻塞造成吐氣流速受限而無法達到有效通氣。呼吸治療措施：1：測量病患經氣管壓（transtracheal pressure）（圖1），以單向閥模擬發聲閥（SV），比較三種呼吸型態，分別是氣切管接單向閥、氣切管接單向閥合併噘嘴吐氣（pursed-lip breathing,PLB）、氣切管未接單向閥的經氣管壓（transtracheal pressure）。2：以電阻抗斷層掃描儀（electrical impedance tomography，EIT）測量四種自主呼吸訓練（SBT）型態之EELI與TVI（圖2），SBT型態分別為collar mask、ventilator, PSV 6/5 （PS 6cmH_2O with PEEP5cmH_2O）、SV、SV with PLB。3：在呼吸器脫離計劃中改以SV作為SBT方法，並漸進的延長SBT的時間。4：指導PLB以及呼吸控制。5：運用SV在SBT時配合床邊下床及復健計劃介入。結果與評值：1：收集病患經氣管壓（transtracheal pressure），測量結果證實SV能增加transtracheal pressure，氣切管使用單向閥於吐氣期能產生+3cmH_2O的壓力，氣切管使用單向閥於吐氣時合併PLB則能產生+6cmH_2O的壓力，氣切管未使用單向閥則無壓力的變化呈現0cmH_2O。2：EELI分析後發現，隨著collar mask使用時間的拉長，EELI趨勢向上逐漸增加，病患主觀感受喘加劇，Borg scale從3分增加為5分，也明顯開始使用呼吸輔助肌來幫忙減緩喘的呼吸感受，在collar mask的呼吸型態下有較高的EELI以及較小的潮氣容積變異tidal variation，推測是由於collar mask狀態下小氣道阻塞吐氣流速受阻hyperinflation增加。EELI在SV合併PLB與呼吸器PSV 6/5支持下相近，且明顯改善呼吸喘症狀，證實了SV合併PLB產生的背壓（back pressure）與PEP效應，能增加及穩定吐氣末正壓的效果，讓患者克服hyperinflation或是小氣道阻塞，可以減少病患呼吸功。由於SV介入明顯改善病患呼吸困難的情形，也因此能順利的進行積極的復健，並且能達到有效溝通也讓病患在生活品質上有所提升。結論與討論：藉由本COPD合併hyperinflation病患的照護經驗，運用SV介入，並且透過測量經氣道壓與床邊電阻抗斷層掃描顯影，進一步證實SV合併PLB作為SBT的訓練方式是可行的，藉此照護經驗提供臨床呼吸治療師之參考。