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【論文摘要】新冠肺炎重症病人拔管後使用高流量濕化氧氣經鼻導管個案探討
【論文摘要】The Experience Of Respiratory Therapy in a Case Of Severe COVID-19 Used High-Flow Nasal Cannula Post Extubation
摘要
個案報告動機：高流量濕化氧氣經鼻導管的英文全名為High Flow Nasal Cannula，簡稱為HFNC，被稱作「高流量」與「濕化」的原因，是因配有加壓器和加濕器，比起傳統的氧氣治療（Conventional Oxygen Therapy, COT），可以提供更高流量的氧氣，同時具有濕度的氣流也可保護鼻黏膜；且可提供一吐氣末正壓、37℃相對溼度100 %濕熱氣體、降低上呼吸道阻力以減少呼吸做功。適用對象：肺部疾病、心臟手術後、缺氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸中止症候群、急性心衰竭、呼吸器使用病患拔管後的氧氣治療，甚至痰液排除困難的病人。個案為新冠肺炎（COVID-19）重症插管，經治療之後，疾病改善，拔管後使用HFNC；本篇探討HFNC 對於呼吸器使用病人拔管後，預防肺部塌陷的效果。臨床主客觀評估重點：病患為79歲女性，過去病史：高血壓、血小板減少症（Thrombocytopenia）。此79歲女性病患因發燒、喘，被送往急診，因為呼吸窘迫及中度低血氧（P/F ratio:170），發生呼吸衰竭而插管，確診新冠肺炎，胸部x光顯示雙側多處肺浸潤（圖一），經由使用抗新冠藥物及免疫調節劑、類固醇治療、呼吸器支持，在拔管後使用HFNC預防肺塌陷。呼吸治療問題確立：新冠肺炎重症拔管後預防肺部塌陷之呼吸治療處置。呼吸治療措施：1.因新冠肺炎重症插管，使用成人呼吸窘迫症候群（Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS）之高吐氣末正壓、低潮氣容積之呼吸器設定，並且給予鎮靜劑及肌肉鬆弛劑。2.根據動脈血液氣體分析（ABG）、胸部x光、生命徵象、呼吸型態，逐步調降呼吸器的設定條件並進行呼吸器脫離訓練。3.拔管後使用HFNC治療，根據ABG、胸部x光、生命徵象、呼吸型態，逐步調降HFNC設定，並嘗試使用傳統氧氣治療。結論與貢獻：在使用呼吸器期間，經過藥物治療、翻身拍痰、抽痰，由胸部X光顯示左下葉輕度肺擴張不全，無明顯浸潤增加，整體肺浸潤改善許多（圖二），進而進行呼吸器脫離訓練：Adaptive Support Ventilation（ASV）模式：100%至70%，Spontaneous breathing trial（SBT）：ASV 25%，30分鐘，病人生命徵象皆穩定，拔管後使用HFNC（初始設定: FiO_2 40%, Flow 50L/min）預防肺部塌陷，HFNC使用1小時候的ABG：pH 7.406、PaCO_2 41.1、PaO_2 144.3、HCO_3 25.2、BE 0.5、SaO_2 98.9；根據COVID-19使用HFNC指引：2小時ROX（SpO_2/FiO_2/呼吸頻率）：10.4（100/0.4/24）；6小時ROX:12.9（100/0.35/22），皆≧4.88，代表病患使用HFNC治療能成功。於使用HFNC一天，根據ABG、胸部x光、生命徵象、呼吸型態，調降流速及適當的氧氣濃度（設定：FiO_2 35%，Flow 40L/min），ABG：pH 7.435、PaCO_2 40.9、PaO_2 132.3、HCO_3 26.8、BE 2.4、SaO_2 98.7，胸部x光（圖三）與拔管前一天差不多，並無更多肺塌陷情形，而後改使用傳統氧療設備後並無再發生低血氧及呼吸窘迫情形，順利轉至隔離病房治療。結論與討論：在以往的論文中，HFNC比起COT，HFNC較為顯著改善拔管後病人呼吸衰竭率及呼吸次數、增加血中動脈含氧量及再插管的比率。在新冠肺炎重症病人較無法精準測量呼吸器脫離指標，且擔心拔管後，病患肺部會有快速塌陷的情形，因此給予HFNC治療提供一吐氣末正壓預防肺部塌陷，並依據生理數據調降流速及適當的氧氣濃度。但因新冠肺炎重症於拔管後使用COT的個案數極少，故無法進行兩組完整比較。未來若有機會再進行更多新冠肺炎重症病人拔管後使用HFNC及COT照護經驗之統整。透過此次個案的照護經驗，提供參考，期望提升整體病人之呼吸治療品質。