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【論文摘要】氣管狹窄暨困難插管病人成功脫離呼吸器之呼吸照護經驗
【論文摘要】The Experience of Successful Weaning from Mechanical Ventilation in patient with Tracheal Stenosis and Difficult Intubation
摘要
個案報告動機：氣管狹窄是指喉嚨或氣管腔內瘢痕增生導致氣道變窄，此個案因呼吸衰竭而需插管使用呼吸器，插管過程發現氣道有狹窄情形加上本身感染未控制問題，因而導致呼吸器脫離上的困難而長期依賴呼吸器。故針對存在氣道狹窄原因導致呼吸器長期依賴病人之呼吸器脫離成功案例做以下探討及經驗分享。臨床評估：73歲男性，過去病史有糖尿病、胃潰瘍、痛風、膽結石，抽菸40年，一天一包。因呼吸喘、胸口不適且血壓低收入ICU觀察，於ICU呼吸喘、wheezing、呼吸功增加，原預放置氣管內管，因困難插管急入開刀房放置氣切後使用呼吸器，期間CXR右側浸潤增加，P/F ratio:139，依據2012柏林定義給予ARDS設定，並給予相關治療。於5天後開始呼吸器脫離計畫，但因呼吸困難而脫離失敗。在使用呼吸器17天後發現病人潮氣容積小且阻力大，更換加長型氣切後仍無改善，支氣管鏡發現下呼吸道肉芽組織多並更換鼻部氣管內管使用。加護病房使用呼吸器21天後，Weaning profile：Pimax:-36、Pemax:+60、RSBI:270，且仍無法脫離呼吸器，於呼吸器使用27天後轉入RCC訓練，並經由醫師評估後再次予以氣切，最後於呼吸器使用第47天成功脫離呼吸器。呼吸治療問題確立：1.呼吸器脫離困難。2.CXR：肺浸潤、痰液滯留。呼吸治療措施：1-1.每日執行呼吸訓練，初始設定V-T-M 35% 2小時。1-2.搖高床頭30～45度，以利肺部擴張。1-3.水袋一公斤腹部加壓，訓練呼吸肌力量。1-4.每天使用下肢運動腳踏車15～20分鐘一次，避免肌力流失。2-1給予濕氣及加強雙側下肺葉拍痰，持續監測CXR並觀察痰液性質。結果評值：1.使用呼吸器第43天，Weaning profile:Pimax:-36、Pemax:+35、RSBI:82，較呼吸器使用第21天明顯改善且嘗試氣切面罩時無呼吸費力情形。2. P/F ratio:490，較使用呼吸器時P/F ratio:139明顯改善。3.追蹤CXR顯示雙側浸潤問題改善，痰液性質從黃綠稠轉為黃白微稠，呼吸音從crackle、wheezing改善為coarse。結論與討論：Gadkaree et al.（2016）學者表示糖尿病、COPD、抽菸等氣管狹窄的危險因子容易導致呼吸衰竭情形發生，進而須使用呼吸器及執行氣切來解決氣管狹窄問題。雖然早期或晚期氣切對於病人氣管狹窄的進展無明顯差異，但早期氣切減少了ICU住院天數。另外，為避免氣管狹窄問題加劇，體重、氣切尺寸需持續監測，並每日測量氣囊壓力，以此減少呼吸衰竭情形發生。