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【論文摘要】運用肺部復原於一位嚴重二尖瓣閉鎖不全使用葉克膜之照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care for Patients Who Suffered from Severe Mitral Regurgitation Use Extracorporeal Membrane Oxygenation Through Pulmonary Rehabilitation
摘要
個案報告動機：急性嚴重二尖瓣閉鎖不全（mitral regurgitation）使左心房容積突然增加導致左心房內壓力突然升高，同時使肺循環升高導致急性肺水腫或心因性休克，通常需要緊急手術修復或更換瓣膜。個案由於嚴重低血氧及肺水腫於急診緊急使用葉克膜，檢查後確定為重度二尖瓣閉鎖不全而接受手術，由於長時間臥床及肌無力而困難脫離呼吸器，予以介入肺復原運動，成功脫離呼吸器之呼吸照護經驗。臨床評估：44歲男性，過去病史有高血壓，6/27呼吸困難加劇送至急診，由於非再吸入面罩15L下SpO2約65-70%，予以放置氣管內管；X光顯示肺水腫嚴重，FiO2 100%及PEEP 16 cmH2O下SpO2持續低於70%，故放置葉克膜（V-V模式）。心臟超音波顯示重度二尖瓣閉鎖不全、疑似脊索斷裂，故接受二尖瓣置換術。7/10移除葉克膜，期間嘗試PS模式（10-14cmH2O），皆因主訴吸不到氣、呼吸費力而失敗，於7/27接受氣切，8/5轉呼吸照護中心。呼吸治療問題確立：1.低血氧導因為心因性肺水腫；2.活動耐受性不足導因為鎮靜劑使用及長期臥床。呼吸治療措施：1.呼吸器設定：採用肺保護策略：PC+Volume Guarantee模式，VT設定400ml（理想體重4-6ml），FiO2 40%、PEEP 12-16 cmH2O；葉克膜（V-Vmode）輔助，FiO2 100%、流速6L；葉克膜期間使用鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑，以改善舒適度及呼吸器同步性。個案於接受二尖瓣置換術後肺水腫及氧合逐漸改善，P/F ratio由86提升116，於7/10移除葉克膜後P/F ratio 352.5，呼吸器設定FiO2 40%，PEEP由12漸下調至8 cmH2O（圖一為氧合狀態及X光之變化）。2.與物理治療師配合行肺部復原運動：評估個案於床上四肢力量足夠，活動性喘及盜汗存在，擬定個別性肺部復原計畫；2-1.8/5-8/9每日坐於床邊10分鐘漸增加30分鐘，並搭配上肢擴胸及抬腳各20下，2-2.8/10-8/12使用助行器站於床邊10分鐘，並搭配抬腳運動；2-3.8/13-8/17病室內使用助行器行走，漸拉長至來回10公尺。結果評值：1.7/22首次脫離指數RR32/MV 10.15/RSBI 103/MIP-40/MEP +36，量測過程中呼吸顯費力及盜汗，呼吸器PS模式下仍會有呼吸費力之情形，於7/27接受氣切；8/9脫離指數RR 26/MV 12.1/RSBI 55.9/MIP-50/MEP+44，量測過程中呼吸平順；由PS模式12 cmH2O開始，8/17成功使用氣切面罩FiO230%，轉至一般病房，9/3移除氣切，9/9出院返家。2.個案初始於床上活動後喘及盜汗存在，心跳由80增加至115下，呼吸次數由16增加至32下；藉由肺部復原計畫漸進式增加運動量後，可自行行走10公尺，心跳及呼吸無太大變化。結論與討論：個案因嚴重二尖瓣閉鎖不全導致心因性肺水腫，急性期適時介入葉克膜以維持氧合狀態，期間需要鎮靜劑及肌肉鬆弛劑來避免與呼吸器對抗，然而長時間使用鎮靜劑也會造成後續肌無力的副作用，此時早期介入肺復原，針對肌肉無力與團隊擬定肺復原訓練計畫，視情況增加訓練時間及強度，有助於及早脫離呼吸器依賴狀態，提升出院後的生活品質。