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【論文摘要】肥胖合併急性胰臟炎併發腹部腔室症候群病人之呼吸照護經驗
【論文摘要】Abdominal Compartment Syndrome in An Obese with Acute Pancreatitis Patient- A Case Report
摘要
個案報告目的：腹部腔室症候群（abdominal compartment syndrome, ACS）是指腹內高壓（intra-abdominal hypertension, IAH）引起的多重器官功能異常，腹內高壓定義為腹腔內壓力（intra-abdominal pressure, IAP）≥12 mmHg。IAH會導致肺擴張不全、通氣與灌流差異（V/Q mismatch）造成低血氧及使用呼吸器者增加尖峰吸氣壓與平均氣道壓，進而造成肺泡氣壓傷。還會降低心輸出量、肝臟乳酸清除率、腎臟灌流進而減少尿量，及損害腸靜脈血流並導致腸道腫脹，進而也引發腸粘膜屏障喪失、腸缺血及惡化乳酸性酸中毒。當IAP≥20mmHg，將促使ACS發生（Malbrain ML, 2006）。如此惡性循環將進而導致敗血症與多重器官衰竭，故及時採取改善IAH措施，將有助於病人預後。因此，希望藉由此個案分享肥胖合併急性胰臟炎併發腹部腔室症候群病人之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：病人為34歲男性（身高180cm／體重120kg），身體質量指數（body mass index, BMI）:37；過去病史為胰臟炎、高血脂及重度脂肪肝；健康習慣為每日喝12瓶啤酒、抽1包香菸。於2022年05月27日，因左下腹痛與呼吸困難至急診就醫，經由腹部電腦斷層診斷為急性胰臟炎，實驗室數據為Band:8.0%, Lipase:318U/L, CRP:157.2mg/L, Lactate:3.9mmol/L，故診斷為急性胰臟炎合併敗血症，轉至加護病房照護。05月28日因腹脹、呼吸困難、低血氧（P/F ratio:170）和IAP:24mmHg，並且有心搏過速與尿量減少情形（30-62ml/2hrs），評估演進至腹部腔室症候群，以及呼吸衰竭合併多重器官功能異常，給予置入氣管內管合併侵襲性呼吸器使用，藉此改善氧合與呼吸作功（圖一A）。06月01日腹內壓再次增加至22mmHg，SpO_2:90%，追蹤ABG之P/F ratio:179.3，CXR（圖一B）顯示橫膈膜上頂及雙側肺擴張不全，尖峰氣道壓力值：33cmH_2O，故開始進行肺保護通氣策略、增加吐氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP），目標改善V/Q mismatch（圖二），06月03日CXR呈現右上肺葉塌陷（圖一C），臨床痰液性狀表徵為黃白微稠量少，痰液培養報告：Stenotrophomonas maltophilia，予調整抗生素及適時給予胸腔物理治療。問題確立：一、低血氧（第一型呼吸衰竭）：1.因腹脹使橫膈膜上頂，導致肺容積下降；2.肥胖加重胸廓順應性降低，導致經肺壓下降，造成肺擴張不全、肺塌陷導致V/Q mismatch。二、呼吸道清除功能失效：因鎮靜藥物導致無法有效咳嗽與排除呼吸道分泌物。呼吸治療措施：一、1.運用肺保護通氣策略（低潮氣容積6-8ml/kg，驅動壓力（driving pressure）≦14cmH_2O）避免呼吸器相關肺損傷；2.提高吐氣末正壓（PEEP）防止肺塌陷、改善氧合；3.預防床頭低於20度有助於改善通氣障礙，且預防VAP的產生。二、每日給予胸腔物理治療與氣道清潔，確保痰液的清除排出。結果評值：急性胰臟炎併發ACS經感染控制和腹腔減壓措施（分別為：1.鼻胃管引流減壓；2.促進腸蠕動及抗脹氣藥物；3.禁食及提供靜脈營養；4.鎮靜藥物；5.疼痛控制）後，IAP改善降至≤12mmHg。肺炎予抗生素治療、肺塌陷與肺擴張不全藉由肺保護通氣策略（CPPV mode, VT:480ml, RR:26bpm, PEEP:14cmH2O, FiO2:40%）、提高PEEP（表一）、積極介入胸腔物理治療與氣道清潔改善，06月06日肺塌陷及氧合改善，ABG之P/F ratio:224.8，終止肺保護措施。06月08日ABG之P/F ratio:414.9，顯示其氧合能力穩定改善，於是開始嘗試訓練脫離侵襲性呼吸器，06月09日進行自發性呼吸訓練共30分鐘成功（圖一D），故移除氣管內管，後續成功脫離呼吸器。結論與討論：ACS的發生率為9%-14%，當IAP≥20mmHg同時有新的器官功能障礙時，被認為可能發生ACS，而ACS會使敗血症惡化和多重器官衰竭，增加死亡風險（Regli A，2019）。因此，對腹內高壓要有警覺性，常用測量方法為測量膀胱內壓，對IAH可盡早採取支持性治療和腹腔減壓措施，例如：禁食、避免過度輸液、引流管減壓排除腹腔積液或內容物、促進腸蠕動及抗脹氣藥物、鎮靜及疼痛控制......等。呼吸系統則需密切的觀察呼吸困難、低血氧的嚴重度，必要時可提供呼吸器的通氣支持，而預防床頭低於20度能改善患者因腹部壓力過高導致通氣障礙，增加肺擴張及預防呼吸器相關性肺炎（VAP）的產生，並適時介入胸腔物理治療促進痰液清除。如當氧合不佳、氣道壓力過高，文獻建議可考慮肺保護通氣策略避免呼吸器肺損傷，及增加PEEP可保持肺擴張，抵抗因IAH產生而導致之肺塌陷，改善V/Q mismatch和低血氧（呂學哲，2021），待病情穩定後盡早介入心肺復健，並且訓練脫離呼吸器。