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【論文摘要】應用電阻抗斷層成像監測肺小細胞癌併發藍伯－伊頓肌無力症候群病患呼吸器脫離之呼吸照護
【論文摘要】Application of electrical impedance tomography in monitoring weaning process of small cell lung cancer patient combine with Lambert-Eaton myasthenic syndrome
摘要
本個案為肺小細胞癌患者，因低血氧及高碳酸血性呼吸衰竭插管，併發藍伯－伊頓肌無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS）。脫離期間因呼吸肌無力、咳痰能力差及肺擴張不全，導致低血氧及高碳酸血症，經藥物治療、血漿置換術、氣切手術及多次自主呼吸訓練（spontaneous breathing trial, SBT）後，仍無法脫離呼吸器，最終呼吸器長期依賴。個案因罕見的神經肌肉傳導異常疾病，故使用電阻抗斷層成像（Electrical Impedance Tomography, EIT）監測呼吸訓練時肺部通氣狀況，依此制定治療計畫，並記錄其過程。臨床評估：病患為73歲男性，診斷肺小細胞癌病史。2021年11月開始全身無力，12月28日無法行走，2022年1月4日無法坐起及呼吸困難至急診求治。因低血氧及高碳酸血症，執行氣管插管及機械通氣治療。1月5日測試肺活量為600毫升，懷疑神經肌肉疾病。1月14日診斷為LEMS，給予肌力健（Altinon）藥物治療，1月18日拔管後使用高流量氧氣治療（high flow oxygen therapy, HFOT），1月19日因低血氧及高碳酸血症重新插管，1月28日執行氣切，2月5日起共執行10次血漿置換治療。氣切後使用不同方式SBT，如低壓力支持模式（low-pressure support）、人工氣道阻力補償模式（airway resistance compensation, ARC）、T型管（T-piece）及氣切氧氣罩（O2 collar）；因病患於SBT過程多次發生低血氧、呼吸喘、左側肺部塌陷及心跳過速等問題，使用EIT監測顯示左側肺部通氣不佳（圖2）。2月22日因多次脫離失敗，且LEMS症狀並未隨治療改善，醫療團隊共同決策中止呼吸器積極脫離訓練。（表格略）呼吸治療問題與處置：問題確立：1.肺擴張不全／呼吸肌無力導致，特別是左側橫膈肌。2.痰液清除障礙／咳嗽肌無力導致。兩者皆與LEMS有關，病患於脫離過程中易肺部塌陷，導致低血氧及高碳酸血症，無法脫離呼吸器。治療計畫：1.配合病患生命徵象、呼吸狀況及主觀感受，並利用EIT評估肺容積分布情形，依此調整呼吸器設定及擬定呼吸照護計畫，嘗試使用不同自主呼吸訓練方法，如：low-pressure support、ARC、T-piece、O2 collar。2.藥物及血漿置換術治療原發疾病，並監測肺活量與最大吸吐氣壓力（表1）評估呼吸功能改善情況。3.脫離過程配合復健物理治療，漸進式改善病人呼吸肌功能。結果評值：1.脫離呼吸器過程中仍多次發生左側肺部塌陷，導致低血氧，胸部X光見（圖1）。2.EIT顯示左側肺部通氣不佳（圖2），可能為病患易脫離失敗之主因。3.肺活量與最大吸吐氣壓力趨勢表顯示呼吸功能並未隨治療改善（表1）。（表格略）討論與結論：EIT顯示左側肺部通氣不佳，並以胸部超音波證實左側橫膈肌無力，推測為病患脫離失敗之主因。在病患原發疾病未能顯著改善之下，醫療團隊共同決定中止積極呼吸訓練。常規進行呼吸器脫離訓練時，臨床僅能監測病患生命徵象及呼吸型態變化，無法得知實際肺部通氣狀況。而EIT藉由微弱的電流通過放置在胸壁的16個電極貼片，以獲得儀器模擬建立之肺部通氣成像。為非侵入性、無放射線暴露、安全、操作方便、價格相對低廉，且適合在病床邊執行較長時間的監測。若能以EIT影像輔助監測，可幫助醫療團隊更全面性評估病患肺部通氣分布狀分布狀況，有利於呼吸治療師臨床照護品質的提升。