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【論文摘要】慢性阻塞性肺病患者行胸腔內視鏡輔助手術併發肺炎之呼吸照護經驗
【論文摘要】Experience of Respiratory Care for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patient Complicated with Pneumonia after Video-Assisted Thoracic Surgery
摘要
個案報告動機：胸腔內視鏡輔助手術常用於肺臟手術、縱膈肋膜手術以及食道手術。相較於傳統開胸手術，其優點是傷口小也不需要肋骨剪斷或胸骨切開、減少術後疼痛與併發症，然而一旦產生併發症其後果也是不容小覷的，胸腔內視鏡輔助手術常見的併發症包含出血、皮下氣腫、肺部感染、肺塌陷。Benoît Bédat等人是在2018年的文獻中指出，有慢性阻塞性肺病的患者術後產生併發症的勝算比是健康人的2.5倍（Benoît et al.,2018）。本文將分享慢性阻塞性肺病患者行胸腔內視鏡輔助手術併發肺炎之呼吸照護經驗。臨床評估：本個案為82歲男性，有嚴重慢性阻塞性肺病（FEV1為預測值之46%）、類風濕性關節炎的病史，長期在胸腔內科與風濕免疫科門診追蹤並用藥控制。本次因常規回診追蹤胸部X光，發現右上肺葉、右下肺葉與左上肺葉有結節，經過正子斷層造影不排除是惡性結節的可能，入院行胸腔內視鏡輔助手術。術後第二天發現有雙側皮下氣腫，術後第十三天雖然皮下氣腫大部分皆已自行吸收，但出現右中葉與右下葉肺炎，同時產生低血氧、呼吸淺快、痰液增多變黏稠等症狀，氧療設備由非再吸入型氧氣面罩更換為高流量氧氣鼻導管治療，且開始介入肺復原。呼吸治療問題：1.痰液滯留：由於疼痛導致不敢深呼吸及用力咳嗽。2.肺擴張不全：疼痛導致不敢深呼吸、痰液堆積導致肺塌陷。3.低血氧：肺泡塌陷導致通氣灌流不平衡、擴散障礙。呼吸治療措施：1.衛教個案咳嗽技巧及疼痛控制，利用外物輕壓傷口（例如枕頭、整包衛生紙），減緩咳嗽時產生的疼痛。2.使用震盪吐氣正壓咳痰器（Oscillating Positive Expiratory Pressure, OPEP），搭配3%生理食鹽水吸入治療，每天3次，每次10分鐘。3.使用誘發性肺計量器（Incentive Spirometer, IS），於清醒時間且避開飯後一小時休息時間，每小時做20次。4.負壓呼吸器（Negative pressure ventilation, NPV），每週執行5次，每次一小時。5.給予高流量氧氣鼻導管（high flow nasal cannula, HFNC），減少低血氧與呼吸困難之症狀，並達到溼化痰液的效果。6.衛教個案吸入型藥物使用技巧，維持常規控制慢性阻塞性肺病之吸入藥劑Trelegy Ellipta 1puff/QD使用。結果評值：1.通過衛教個案咳嗽技巧及疼痛控制，加上震盪吐氣正壓咳痰器介入，個案的痰液性質由黏稠變稀且可以自行咳出，胸部X光片的肺浸潤也減少。2.震盪吐氣正壓咳痰器提供吐氣期正壓，加上負壓呼吸器使肺潮氣容積增加，達到肺部擴張的效果，除了胸部X光片右下肺葉擴張改善，呼吸型態也由淺快呼吸變為平順。3.術前衛教個案執行誘發性肺計量器可以達到吸起三顆球（1200毫升）維持兩秒鐘，術後降為吸起兩顆球（900毫升）維持一秒鐘，在術後三週後肺炎及低血氧問題改善，執行誘發性肺計量器也逐漸進步，最後在出院前回到術前的水準。4.介入高流量氧氣鼻導管後，個案的低血氧問題獲得改善，血氧濃度均可維持在95%以上，且呼吸型態由原先的淺快呼吸，呼吸次數在每分鐘30下左右，改善為平順呼吸，每分鐘20下左右，同時個案自覺呼吸喘的情形也有改善。5.個案回覆示教吸入型藥物使用技巧正確，並於住院期間聽診無喘鳴音。（表格略）結論與討論：術後所產生的併發症以肺炎最為常見，相較於無產生併發症的個案將增加89%的住院天數（Khan et al., 2006）。此外嚴重慢性阻塞性肺病患者在行胸腔手術後的長期預後較差，其五年後的累積存活率是42%，相較於非嚴重慢性阻塞性肺病患者增加69%的死亡風險（Bugge et al.,2016），因此呼吸治療師在術前衛教及術後的肺復原介入相當重要。本個案透過介入負壓呼吸器、訓練誘發性肺計量器，增加肺容積來達成肺擴張的目的，同時利用震盪吐氣正壓咳嗽器，在吐氣期產生正壓維持小氣道通暢，加上震盪達到鬆動痰液的效果，除了減少痰液堆積外，還有協助肺擴張的療效。此外，選擇氧療設備應該注意是否提供足夠的溼度，搭配化痰藥物的使用，減少痰液滯留，避免肺炎惡化。