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【論文摘要】拔管後喉頭水腫病人之呼吸照護經驗
【論文摘要】Experience of Respiratory Care for a Patient with Post-extubation Laryngeal Edema
摘要
個案報告動機：拔管後常見拔管後喉頭水腫（PELE=post-extubation laryngeal edema），嚴重者則發生拔管後喘鳴（PES=post-extubation stridor）（1.5%～26.3%），增加重插管率（1.8%～31.4%），呼吸器使用天數及加護病房住院天數，本次藉由個案拔管後出現喘鳴音，呼吸困難合併低血氧，導致重新插管的照護過程，討論如何評估，預防及治療PELE。呼吸治療臨床評估：此個案為28歲女性，身高158cm，BMI 30.3（75.7kg），理想體重52.8kg，病史有精神分裂症，未規律服藥，因在家裡意識不清，呼吸費力，臉色發青，地上有食物殘渣，沒有抽搐現象，入本院急診，Non rebreathing mask 15L下動脈血氧氣體分析：pH＜6.800，PaCO2 150 mmHg，於急診插管使用呼吸器後轉送加護病房治療，診斷吸入性肺炎合併高二氧化碳型呼吸衰竭，經兩天抗生素治療後拔管，拔管後6小時出現PES，呼吸費力，血氧84%，發紺而重新插管，插管時喉頭鏡可見PELE，因此給予針劑類固醇治療12天後成功拔管。呼吸治療問題確立：1.吸入性肺炎合併高二氧化碳型呼吸衰竭；2.PELE+PES。呼吸治療措施：（表格略）。結果評值：（表格略）。結論與討論：1.已證實的風險因子可幫助分類個案是否為PES之高風險族群，此個案為高風險族群，因子包括為女性，肥胖，女性使用>7mm之氣管內管，插管時間≥36小時，氣管內管無有效固定而與呼吸道過度摩擦，鎮靜藥不足，吸入性肺炎導致的插管（其他風險因子還包括：年齡>80歲，面部與氣道創傷、頭頸部癌症或手術病人，男性氣管內管>8mm，Glasgow coma scale<8）。2.預測PES的方式仍沒有明確的一致性，目前可通過。a.插管時善用喉頭鏡觀察氣道；平時可利用支氣管鏡，將氣管內管外拉直接觀察氣道情形，或將內視鏡由氣管內管旁進入，觀察氣囊洩氣前後聲帶寬度變化。b.美國胸腔醫學會建議，PES高風險族群須執行CLT，因其為判別是否可拔管的良好工具，某系統性回顧及統合分析研究結果顯示，因中敏感度，若通過CLT，無法排除PES，因此拔管後仍要謹慎觀察狀況；因高特異度，未通過CLT，高機率發生PES，建議預防性使用類固醇，且不需再次進行CLT，美國胸腔醫學會及UpToDate都是如此建議。c.喉咽超音波測量喉咽寬度，為即時的非侵入性方式，值得進一步的研究。3.預防PES（對未通過上述測試之高風險族群）→預防性給予類固醇可減少PES及重插管機率。4.治療PES。a.腎上腺素或類固醇噴霧治療，減少重插管機率。b.避免使用非侵襲性呼吸器，雖缺乏隨機研究，目前認為可能導致延遲插管，增加重插管困難度。5.若治療無效，要盡早重插管並仔細檢查呼吸道，考慮其他原因並調整治療，若再次拔管失敗（拔管前可放置氣管置換導管，增加重插管成功率），則要考慮氣切手術。