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【論文摘要】新冠肺炎患者因呼吸衰竭插管併發氣管撕裂傷之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care of Tracheal Laceration Related to Endotracheal Intubation in COVID-19 infection with Respiratory Failure Patient
摘要
前言：因嗆咳導致呼吸衰竭進行氣管內插管急救行為於重症單位多為常見，Jacques Boutros等人於2022年文獻中提及插管過程中產生合併症包括氣管撕裂傷並不常見，其發生率小於百分之一，可能原因為緊急插管過程中導致傷害發生。此病患診斷為新冠肺炎，因嗆咳導致呼吸衰竭，急救時因隔離病房需配戴多層防護隔離衣、面罩、手套等等，急救過程更加困難。病患於插管後發現大量皮下氣腫，診斷為氣管撕裂傷，與醫師討論後調整呼吸器模式執行肺保護策略，維持低潮氣容積避免更嚴重的肺損傷，最終病人成功脫離呼吸器並移除氣管內管，想藉由此個案分享呼吸治療之經驗。病例介紹：個案為79歲女性，身高：162公分，PBW：54公斤，過去病史為水腦接受過腦室腹腔引流術、急性腎盂腎炎、失智症、消化道出血、高血壓。10/04因發燒、咳嗽、嘔吐問題至本院急診求治，新型冠狀病毒核酸檢測為陽性、常規檢查發現膿尿，診斷為新型冠狀病毒感染及泌尿道感染入院治療。10/11住院治療過程中因上消化道出血、嘔吐導致嗆咳引起低血氧、呼吸輔助肌使用，在非再吸入型氧氣面罩（Non Rebreathing Mask，NRM）15LPM 支持下，SPO_2 88%，呼吸次數35次／分鐘，CxR顯示右側吸入性肺炎，故緊急插入氣管內管並使用呼吸器，初始設定為壓力控制模式FiO2：100%，PEEP：10cmH2O，RR:24下，Ti：0.8秒，PC:18cmH2O，SPO_2可上升至91%。轉入加護病房後，除可明顯聽見漏氣聲外，呼吸器顯示大量漏氣，懷疑氣管內管氣囊破裂，隨即更換氣管內管，更換過程中發現聲帶腫脹且疑似氣管撕裂傷。追蹤CxR無氣胸表現但顯示有大片皮下氣腫，將氣管內管內推至22公分嘗試避開撕裂處。經處置後仍持續有大量漏氣問題，發現氣囊壓力須維持於90～100cmH_2O才能穩定潮氣容積。10/12與醫師討論後，將呼吸器模式調整為容積控制模式，維持低潮氣容積設定為360毫升（每公斤6毫升），避免過大的潮氣容積造成皮下氣腫惡化，依Peter G Gibson等人於2020發表文獻提及在新冠肺炎病人併發急性呼吸窘迫症候群病插管之個案建議實施肺保護性策略，能夠減少死亡風險。不再增加氣囊壓力下允許漏氣量≦100毫升。10/12電腦斷層報告中顯示懷疑氣管下段撕裂傷。10/17支氣管鏡檢查報告顯示氣管下三分之一，接近隆突2公分處撕裂傷（6公分）。10/19再次執行支氣管鏡檢查，於氣管撕裂處置入氣管內支架，並維持氣管內管氣囊壓力小於20mmHg，避免進一步造成撕裂傷傷害。10/21呼吸器氧氣濃度下降至35%，可以維持病人SPO_2：98%，C_XR：顯示肺炎改善，並開始給予病人呼吸訓練。10/26予以病人拔管成功，最後轉至普通病房後續隔離。問題確立：1.吸入性肺炎引起呼吸衰竭2.皮下氣腫3.氣管撕裂傷。呼吸治療措施：1.10/11插管後初始調整為呼吸器壓力控制模式，FiO2：100%，PEEP：10cmH2O，RR：24下，Ti：0.8秒，壓力：18cmH2O，SPO_2可以從88%提高至98%。追蹤動脈血液氣體分析PaO2可由39mmHg上升至173mmHg，維持SPO_2目標≧90%。P/F ratio&FiO2趨勢圖如表一。2.10/12轉至加護病房後皮膚觸診發現皮下氣腫，CxR如圖二，呼吸器顯示大量漏氣隨即重新放置氣管內管，放置過程中發現疑似氣管撕裂傷問題，放置後漏氣問題仍存在，所以將氣囊壓力維持於90-100mmHg，將呼吸器模式調整為容積控制模式，維持低潮氣容積每公斤預期體重6ml，不再增加氣囊壓力下允許漏氣量≦100毫升，10/13 CxR皮下氣腫改善如圖三。3.10/17執行支氣管鏡檢查，確認氣管撕裂傷位置於氣管下三分之一，接近隆突2公分處撕裂傷（6公分）如圖四。10/19放置氣管內支架如圖五、圖六，並將氣管內管氣囊壓力維持小於20mmHg。10/24開始嘗試呼吸訓練。10/26成功移除氣管內管。（表格略）結果評值：1.插管使用呼吸器後病患血氧可維持>90%，呼吸平順，無使用輔助肌。2.個案因插管引起氣管撕裂傷導致大量皮下氣腫，與醫師討論後，10/12使用容積控制模式，維持潮氣容積每公斤預期體重6ml，避免惡化皮下氣腫，也能達到肺保護性策略通氣模式，10/13追蹤CxR皮下氣腫改善3.最後於生命徵象穩定後接受支氣管鏡檢查，放置氣管內支架，避免氣管撕裂傷惡化，並順利脫離呼吸器，拔管成功。結論與討論：Jacques Boutros等人於2022年文獻中提及氣管撕裂傷常見位置為氣管的中、下三分之一處，氣管撕裂導致空氣從氣管向縱隔、臉部、頸部、胸部皮下區域洩漏。在臨床或是影像學發現或懷疑的氣管撕裂傷，建議執行支氣管鏡檢查，可以準確的確認撕裂傷的位置。文獻中提到，外科手術介入能預防傷口癒合產生瘢痕導致氣管狹窄。如果於臨床上病患血液動力學穩定且傷口小，未合併皮下氣腫、縱隔氣腫、撕裂侵犯至食道等可以採用保守治療。而此個案嚴重皮下氣腫，但考慮到年紀大，確診為新冠肺炎，與醫師、家屬討論綜合考量之下，採用保守治療。此病人因嗆咳導致呼吸衰竭，緊急插管治療，根據2012柏林定義急性呼吸窘迫症的臨床診斷分級，此個案屬於中度肺損傷。根據Peter G Gibson等人於2020發表文獻建議新冠肺炎確診併發急性呼吸窘迫插管之病人在呼吸器調整的建議使用肺保護性策略，以避免進一步肺損傷，同時也能避免過大的潮氣容積讓皮下氣腫更為惡化。最後病人成功移除氣管內管，並轉至普通隔離病房。