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【論文摘要】使用純氧治療一氧化碳中毒病人之呼吸照護經驗
【論文摘要】The experience of patients with carbon monoxide poisoning treated with pure oxygen
摘要
壹、個案報告動機：一氧化碳（carbon monoxide ,CO）為無色、無味氣體，由於碳化合物燃燒不完全引起的，其與血紅素親和力是約氧氣的250倍，使攜氧能力下降和向組織釋放的氧氣減少，導致組織缺氧，產生頭痛、頭暈、呼吸急促、意識喪失，嚴重甚至造成死亡，臨床治療目標為降低體內CO濃度，必要時建立人工呼吸道，儘早給予100%氧氣，治療應將COHb值降至正常值（<3%）且症狀改善。此個案考量到家屬治療意願，透過純氧進行治療，故引發筆者動機撰寫此篇CO中毒之呼吸治療經驗。貳、臨床評估：個案為一名63歲女性，有糖尿病、高血壓、肺阻塞、重鬱症病史。此次4月24日清晨被朋友發現於房內燒炭，時間不詳，意識不清，疑似CO中毒，送至本院急診求治，追蹤血液氣體分析pH：7.35、PaCO_2：39mmHg、PaO_2：17mmHg、HCO_3^-：21.5mEq/L、BE：-3.8 mEq/L、SAT：22%，COHb：41.7%，因低血氧性呼吸衰竭、意識不清，置入口咽氣管內管（7.5#，固定22公分），予以100%氧氣使用。4月24日下午意識逐漸恢復，COHb降至0.0%，機械通氣期間予鎮靜劑（Midazolam、Lorazepam），避免機械通氣損傷；4月25日上午停止鎮靜劑，呼吸器脫離指標Pimax -40 cmH_2O、Pemax +20 cmH_2O、RSBI 92.3，進行呼吸器脫離訓練，呼吸器設定改為PSV mode，設定值PS 12 cmH_2O、PEEP 5 cmH_2O、FiO_2 30%，監測值為V_T 456mL、MV 7.9L、RR 17BPM，呼吸平順、氧合狀況穩定（SpO_2 95～100%），氣囊漏氣試驗（++），漏氣量大於110ml，並追蹤血液相關心臟生物指標，心臟超音波檢查LVEF>60%、無明顯發現，4月26日追蹤腦部電腦斷層，結果無明顯發現。參、呼吸治療問題確立、呼吸治療措施： 一、問題／導因：（一）呼吸衰竭－低血氧／CO中毒導致貧血性低血氧（anemic hypoxia）有關；（二）呼吸器脫離／CO中毒導致意識喪失予以保護性氣道通氣有關。二、目標：（一）協助體內CO濃度降至正常值（90mmHg；（二）病況穩定及意識恢復後盡早脫離訓練及移除氣管內管，並降低拔管後喘鳴發生。三、照護措施：（一）1.因CO中毒導致低血氧呼吸衰竭，置入氣管內管，呼吸器設定為PCV mode（FiO_2：100％），協助降低體內CO濃度，改善氧合及減少組織缺氧；2.予以鎮靜藥物，使個案與機械通氣同步，避免機械通氣引起的肺損傷目標；3.適時抽痰協助分泌物排出，維持呼吸道通暢。（二）1.每日評估呼吸器脫離時機，測量呼吸器脫離參數，擬定自發性呼吸訓練計畫；2.監測呼吸訓練期間有無出現脫離失敗徵象；3.拔管前測量氣囊漏氣量；4.依醫囑予以協助拔除氣管內管。肆、結果評值：4月24日個案插管後氧合狀況穩定，COHb降至0.0%及意識逐漸恢復，適時調降FiO_2濃度，避免氧中毒副作用；4月25日進行呼吸器脫離訓練，於氣管內管拔除前予類固醇（Hydrocortisone），拔管後未發生喉頭水腫情形；4月26日轉至一般病房。伍、討論與結論：臨床目前針對CO中毒的治療為100%常壓氧或2.5至3個大氣壓高壓氧（HBO），透過增加氧分壓，提高CO從Hb中的解離速率，使血液中CO能快速移除，室溫21%氧氣濃度之CO的半衰期約為320分鐘，使用100%氧氣濃度可縮短半衰期至74±25分鐘，但臨床對於高壓氧進行CO中毒治療對於CO相關併發症是否有所幫助仍保有不同看法，且也需考量到高壓氧治療費用、相關副作用發生。CO中毒所產生神經元長期損傷後遺症－遲發性神經精神症候群（delayed neuropsychiatric syndrome），症狀包括記憶力受損、認知功能障礙和運動障礙，需透過電腦斷層或核磁共振檢查神經元壞死和細胞凋亡所產生的瀰漫性腦萎縮情形；若同時有心臟相關症狀發生，應進行十二導程心電圖及血液相關心臟生物指標分析。長時間暴露、吸入極熱或吸入燃燒劑會造成氣管黏膜蛋白質變性、損害肺泡內皮細胞，導致喉咽粘膜水腫，盡早發現呼吸道阻塞及呼吸衰竭的跡象，並早期給予氣道支持，當已經進行插管給予呼吸道支持，應避免長時間插管，降低機械通氣合併症，呼吸器脫離需留意其拔管後喉頭水腫導致氣道狹窄（stridor）之情形發生，拔管前除了進行氣囊漏氣試驗以外，拔管前使用類固醇也可降低氣道狹窄之發生，若拔管後有出現氣道狹窄可使用吸入腎上腺素或非侵襲性正壓呼吸器，來降低氣道狹窄，維持呼吸道通暢，降低拔管失敗之機會。透過此篇報告暸解到CO中毒其臨床症狀、診斷及相關治療，且考量到家屬治療意願，並透過純氧進行治療，以及治療監測指標-COHb，以評估病程進展，予以合適的治療與處置，減少相關併發症；當插管予呼吸道支持，應於病況穩定盡早脫離呼吸器，於拔管前進行氣囊漏氣試驗、使用類固醇，降低拔管後喉頭水腫導致氣道狹窄情形，期許未來對於CO中毒之呼吸治療及相關醫療照護上能有所幫助。