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【論文摘要】應用高流量氧氣鼻導管於術後低血氧性呼吸衰竭肺炎的呼吸照護
【論文摘要】Apply high-flow oxygen nasal cannula for respiratory care of postoperative pneumonia complicated with hypoxemic respiratory failure
摘要
動機：麻醉手術後的合併症及死因很多，其中以肺部相關併發症為最常見，其死亡率可高達50%，主要為肺炎和肺擴張不全，或兩者合併。通常原因是麻醉未完全甦醒時嘔吐嗆入性傷害、臥床或疼痛不敢深呼吸、咳嗽及有效咳痰，最後造成發燒、痰多、呼吸喘及低血氧，甚至嚴重時導致急性呼吸衰竭。甚至治療FiO2>50%，SaO2無法維持90%↑，危急至需給予侵入性或非侵入性的正壓呼吸器治療。正壓呼吸器的使用，雖然有很多益處，但難免也有許多潛在的弊害。病患血流動力學如穩定，且無立即性需氣管插管表徵出現時，可優先選擇使用高流量氧氣鼻導管協助病患改善低血氧性呼吸衰竭，來避免侵入性插管正壓呼吸器治療。然而，使用期間該如何評估病患的治療成效？可運用Roca學者所提出的ROX index（[SaO2/FiO2]／呼吸頻率）變化，作為插管指標（>4.88為有效治療）。因此，引發筆者動機撰寫術後肺炎導致低血氧呼吸衰竭相關呼吸治療及醫療照護經驗與大家分享。呼吸治療評估：一位84歲女性，過去病史有：膽結石術後．脊椎內固定術後、高血壓及糖尿病，此次111/10/17因雙下肢痠痛麻加劇（右＞左），建議開刀治療，10/18術前心臟超音波LVEF：55 %，10/19行L2/L3椎間盤切除術，11/1行L4/L5椎間盤切除術。11/15 T:38.2℃、HR:117次／分、RR:25-28次／分、BP：179/118mmHg、SpO2：83%，予venturi-mask FiO2：50% with O2：15L/min use，SpO2：94-95%，之後因呼吸更喘費力轉至ICU。在處於嚴重低血氧（PaO2/FiO2：144）、呼吸喘費力下，病患清醒拒插氣管內管，且ROX index：6.51，經評估後給予高流量氧氣鼻導管使用治療，第七天血氧濃度有顯著改善（PaO2/FiO2：268），11月17日介入Triflow訓練，教導病患深呼吸及有效咳痰幫助痰液清除，改善通氣及氧合。問題確立：一、呼吸道清除功能失效／術後傷口疼痛導致肺擴張不全1.教導呼吸運動（橫膈式呼吸、噘嘴式呼吸）、咳嗽技巧，改善呼吸費力及痰液排出之問題。2.術後傷口疼痛依醫囑適時給予止痛藥。3.教導家屬背部扣擊，合併姿位引流10分鐘，使痰液排出。4.使用高流量氧氣鼻導管，提供高流量氣體（6～60L/min）產生一定水平的呼氣末正（PEEP）。降低鼻咽部死腔，增加有效的肺泡通氣量、降低氣道阻力，減少呼吸作功、產生恆溫適當濕度的氣體（31～37℃）。5.協助每二小時翻身改變姿勢，利於痰液清除，增加肺泡通氣量。6.使用Triflow誘發型肺計量器，使肺部充分擴張，排出痰液，增加肺部氣體交換。7.使用高頻胸壁震盪拍痰機（HFCWO）約20-30分鐘（12-13Hz）／每天二次，促進痰液排出。8.如有支氣管痙攣（bronchospasm），給予適當支氣管擴張劑（bronchodilator）治療。如此個案使用Combivent aerosol吸入治療。二、活動耐力不良、呼吸肌力不足及術後傷口不敢動，活動受限臥床1.坐床緣時間延長30-60分鐘，坐姿可增加肺部擴張。2.協助站立10-30分鐘，增加下肢肌肉耐受力及肌力。3.上肢主動關節運動10-30分鐘，增加呼吸肌肌力及上肢耐受力。4.適當的疼痛控制。結果評值：（表格略）11/15PaO2/FiO2 Hypoxic index : 144，經過七天抗生素藥物和呼吸治療，11/21PaO2/FiO2 Hypoxic index進步到268。11/21Try V-M FiO2 : 30% with O2 : 6L/min，SpO2 : 97%，11/22Try N/C O2 : 3L/min，SpO2 : 97%。11/17使用Triflow可以600 ml hold 1秒，11/19進步到可以Triflow 900 ml hold 1秒。Roca學者提出的ROX index可作為是否失敗的預測、病患計算出的數值都大於其預測值，避免氣管插管正壓呼吸器使用，而順利脫離成功換成低流速氧療設備使用。結論與討論：患者術後併發肺炎導致低血氧，臨床症狀及實驗室數據建議氣管插管使用侵入性正壓呼吸器，或非侵入性正壓呼吸器。患者低血氧無合併高二氧化碳血症，雖呼吸費力喘促明顯，在病患清醒自主權選擇下，予以嘗試使用高流量氧氣鼻導管治療，來度過術後低血氧性呼吸衰竭肺炎危險期，也可快速成功脫離換成低流速系統氧療設備治療，治療降低住院天數，且提升病患舒適度。在病患嚴重低血氧無法維持一定氧氣分壓且選擇不接收受氣管插管時，高流量氧氣鼻導管也是一個適當有效的治療選擇。