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【論文摘要】高頻振盪呼吸器應用於先天性橫膈膜疝氣病人之呼吸照護經驗
【論文摘要】Experience of High-Frequency Oscillatory Ventilation Using in Congenital Diaphragmatic Hernia
摘要
個案報告動機：根據文獻指出先天性橫膈膜疝氣（Congenital Diaphragmatic Hernia，CDH）是一種罕見的先天性疾病（發生率約為1-4/10,000），因橫膈膜發育不全，腹腔器官滑入胸腔，擠壓肺臟，造成肺臟發育不良。由於肺臟組織及血管發育不正常，造成換氣不良及肺動脈高壓。本個案為CDH合併左肺發育不全，observed to expected LHR（o/e LHR）：43～54%，出生後呼吸窘迫立即氣管插管，使用高頻振盪呼吸器（HFOV）合併橫膈膜修補手術後，成功治療CDH及脫離呼吸器的照護經驗。呼吸治療評估：此個案為一位36^(+2)週早產兒，出生體重2832公克，阿普佳評分（Apgar score）：2轉6轉8分，產前超音波發現CDH，O/E LHR:43～54%，轉至本院待產，出生時有呼吸暫停、全身發紺、對刺激無反應，予以放置氣管內管，送入加護病房使用HFOV維持通氣，防止胸腔內胃擴張和肺部及腹部器官受擠壓，並減少肺部發育不全導致的肺部氣壓傷，胸部X光顯示左側CDH，於出生第3天在HFOV下進行橫膈膜修補手術，第27天改回傳統呼吸模式，第40天拔管使用非侵襲性正壓通氣模式（NIPPV），第41天改用持續性正壓呼吸模式（CPAP），第45天脫離呼吸器成功。呼吸治療問題確立：1.通氣灌流不足／導因CDH造成肺部擴張不全。2.呼吸道清除功能失效／導因氣管內管使用。呼吸治療措施：1-1.使用SLE6000之HFOV，設定Frequency 12Hz，Mean 13cmH_2O，I:E 1:1，△P 38cmH_2O，FiO_2 50%：以較高的平均氣道壓（MAP）來維持肺容量，快速打開塌陷肺泡，並入開刀房做橫膈膜修補手術來恢復基本的肺活量。1-2.維持動脈導管（ductus arteriosus）前SpO_2高於85%或PaO_2高於30mmHg。1-3.肺保護策略，容許性高碳酸血症（PaCO_2在45和<65mmHg之間，動脈pH>7.25至7.4），避免因呼吸器而導致肺損傷（VILI）之發生率。降低最高吸氣壓（PIP），並觀察是否有氣胸的發生。2.提供足夠濕氣，必要時給予抽痰協助痰液排出，若情況允許下減少抽痰次數，避免呼吸道刺激。結果評值：1.病人使用高頻振盪呼吸模式下依照目標氧氣及二氧化碳調整設定值，生命徵象穩定，Mean 15cmH_2O，FiO_2 21-25%下，血氧大於95%，Frequency 12Hz，△P 35-40cmH_2O下，F/U ABG:pH:7.27、PaCO_2:48、HCO_3:21.3，執行手術後因潮氣容積增加，開始下調呼吸器設定，但遇到二氧化碳偏高的情形，最高上調△P至45cmH_2O，以維持容許性高碳酸血症，影像X光未有氣胸發生，情況改善後轉成傳統呼吸模式，呼吸型態穩定，移除氣管內管，以NIPPV，NCPAP做訓練，成功脫離呼吸器。2.呼吸器管路使用雙加熱線管路，給予病人足夠濕氣並減少管路凝集水的產生，適時協助病人抽痰，降低抽痰次數，防止刺激造成病人哭鬧加劇病情，並維持足夠的呼吸器壓力，避免肺泡塌陷。結論與討論：根據2016年歐洲先天性橫膈膜疝氣（CDH EURO）聯盟和美國兒科學會和美國心臟協會（AAP/AHA）的指南建議：在產前診斷已知CDH嬰兒出生時應進行常規插管，避免使用面罩通氣而導致腸內容物膨脹，並建議吸氣壓小於25 cmH_2O，以避免VILI。在早期的文獻C Reyes（1998）、V Datin-Dorriere（2008）建議CDH的使用呼吸器病人初始使用高頻通氣（HFV）可以有效降低二氧化碳及改善存活率。而在KG Snoek（2016）、M Fuyuki（2021）研究顯示死亡率或支氣管肺發育不全（BPD）在傳統通氣（CMV）與HFV通氣組之間沒有統計學顯著差異。PS Puligandla（2015）系統回顧表示需要更多的證據來確定HFV是否為首選的初始設定。但兩者的雙盲研究相對困難，選擇適合病人的通氣模式，並盡早訓練脫離，才是當務之急。目前臨床建議是傳統通氣模式下若PIP>28cmH_2O還是無法維持理想的氧氣及二氧化碳，則改為高頻通氣模式。本個案為CDH病人，為提供較低的氣道壓力維持穩定的平均氣道壓（MAP），使肺泡撐開，避免呼吸道及肺部受損，初始選擇以HFOV通氣，而CDH與其他新生兒疾病個案在HFOV參數調整、肺保護策略並無差異，唯獨考量因肺動脈高壓引起右向左分流，氧合需透過監測動脈導管前SpO_2高於85%或動脈導管前PaO_2高於30mmHg來調整氧氣濃度，最終順利脫離呼吸器，藉此經驗分享提供臨床呼吸治療師照護時參考。（表格略）