- 期刊
【論文摘要】COVID-19合併嚴重低血氧病人介入體外膜氧合器之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care of Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID-19 Patients with Severe Hypoxemia
摘要
個案報告動機：新型冠狀病毒肺炎（COVID-19, Coronavirus disease 2019）是一種新型疾病，2019年12月開始於全球大爆發。少數感染者會出現嚴重肺炎、呼吸道窘迫症候群或多重器官衰竭、休克、死亡。此病人使用非再吸入型面罩（NRM, non-rebreather mask）和機械通氣後，無法改善嚴重低血氧的症狀，因此合併使用體外膜氧合器（ECMO, Extracorporeal Membrane Oxygenation）。本個案將探討當時重症治療政策仍不明確時，COVID-19造成嚴重低血氧使用ECMO的呼吸照護經驗分享。呼吸治療評估：個案為54歲女性，過去無慢性病史，在2021年5月確診期間，因呼吸短促至本院急診求治，因呼吸窘迫併發嚴重低血氧，動脈血分析呈現第一型呼吸衰竭（type I respiratory failure），故插管給予機械通氣治療。插管後胸部X光呈現雙側肺浸潤。轉入加護病房後呼吸器設定為壓力控制模式、壓力控制20cmH_2O、吐氣末正壓10cmH_2O、氧氣濃度100%。病人動脈血液氣體分析結果為pH: 7.52，PaCO_2: 25mmHg，PaO_2: 66mmHg，HCO3^- : 20.4mEq/L，SO_2: 92%，P/F ratio: 56。高設定的機械通氣及雙線鎮靜藥物下無法改善病人的嚴重低血氧（SpO_2: 84～90%），決定早期介入靜脈－靜脈體外膜氧合器（V-V ECMO, veno-venous extracorporeal membrane oxygenation）支持，ECMO設定- FiO_2: 100%，gas flow: 3L/min，合併肺保護策略（LPS, Lung Protective Strategy）。呼吸治療問題確立：1.COVID-19併發急性呼吸窘迫症候群；2.急性肺部瀰漫性發炎導致急性低血氧。呼吸治療措施：1.前期採用LPS（潮氣容積設定以4-6 mL/kg/PBW（predicted body weight）；氣道高原壓（P_(plat), plateau pressure）小於30cmH_2O，以適當PEEP和FiO_2維持氧合（PaO_2：55-80mmHg）），介入ECMO後續維持此設定。2.V-VECMO能夠在肺部嚴重受損的急性期時，以降低肺泡張開關閉致使剪力傷為目的，提供肺部完全休息。在介入V-V ECMO後，提供血流（blood flow）：4.5L/min、FiO_2：100%、氣體流速（gas flow）: 3L/min，介入後病患P/F ratio由56提升至105。3.入急診時的胸部X光呈現肺部雙側毛玻璃狀浸潤（圖一），與Wong et al.（2020）發表的研究結果相似，以雙下肺外側浸潤呈現，不過本個案在插管第4天感染情況即達到頂峰，相比於研究結果的10至12天快上不少（圖二）。移除ECMO後所追蹤的胸部X光僅剩右側肺部仍有些許浸潤，雙側肺葉幾乎完全擴張（圖三）。呼吸治療結果評值：ECMO介入治療後，P/F ratio由56上升至105，ECMO移除前（第11天）上升至230。第18天開始進行呼吸器脫離訓練，呼吸脫離指標測得最大吸氣壓力（PImax, maximal expiratory pressure）：-44cmH_2O，淺快呼吸指標（RSBI, rapid shallow breathing index）：84.4，並在第25天拔管，第28天轉出加護病房。結論與討論：發生嚴重低血氧時透過ECMO的介入讓肺臟損傷降低得以休息度過急性期。Urner et al.（2022）提出，COVID-19導致的ARDS病人中，P/F ratio<80的病人使用ECMO死亡率降低7.1%，出院存活率提升6.9%；P/Fratio介於80至120死亡率降低4.2%；而在P/F ratio介於120至150之間使用ECMO反而使死亡率增加1.6%。另外，作者也提到在插管後前二天合併ECMO治療，可降低約一成的死亡率，若延遲到第七天才讓ECMO介入，介入與否的死亡率近乎無差異。此病患使用ECMO前期，病人肺部實質化程度嚴重，維持肺保護策略中P_(plat)小於30會導致潮氣容積僅4～5mL/kg/PBW；疾病進展到後期，過低的潮氣容積設定使P_(plat)一度低於25cmH_2O。回顧超保護性肺通氣策略（ultra protective lung ventilation strategy, UPLVS）合併ECMO治療對病人 預後的影響，Schmidt et al.（2019）指出，350位ARDS合併使用ECMO及UPLVS策略的病人，其中六個月後仍存活的215位病人介入ECMO後兩日呼吸器參數設定：FiO_2、呼吸速率、PEEP、P_(plat)，皆與死亡組無明顯差異。另外在ECMO治療期間相對較高的潮氣容積與較低的driving pressure則有較好的預後。因此，在合併ECMO治療後，將潮氣容積控制在4～6 mL/kg/PBW、P_(plat)：25～30cmH_2O為目前研究統計的共識。在加護病房中，COVID-19重症患者肺炎收治住院後，急性呼吸衰竭、嚴重酸血症和低血氧皆為常見的表現，當病情快速惡化時，我們可以考慮介入插管給予機械通氣、俯臥式通氣等治療。當這些內科治療仍無效時，早期介入ECMO支持能夠改善病人的用氧需求及降低死亡率。