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【論文摘要】一位初次診斷肺腺癌導致急性呼吸衰竭使用高流量鼻導管治療之照護經驗
【論文摘要】The Respiratory Care Experience of use High-Flow Nasal Cannula on a Patient having Acute Respiratory Failure under the Lung Adenocarcinoma when Initial Diagnosis
摘要
目的：肺癌是全球常見的癌症，根據2019年統計為台灣十大癌症死因首位，肺癌細胞型態以腺癌為主，肺腺癌好發小支氣管的上皮細胞、肺部周邊等，常見危險因子為基因、家族病史及環境汙染等，診斷時多合併腦部、骨頭及肋膜腔轉移，因惡性肋膜積液產生，導致肺擴張受限常出現呼吸急促、咳嗽、活動量減少和呼吸困難等症狀。本個案為肺腺癌導致急性呼吸衰竭，期望藉由個案分享其呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為36歲女性，身高為152.5公分、體重為61.8公斤，過去病史為胃食道逆流，患者近日因胸悶、咳嗽、呼吸喘多天8/23至外院就醫，因低血氧（SPO_2:60%）使用非再吸入型面罩（non-rebreather mask），之後因肋膜積水造成肺擴張不全，陸續出現呼吸喘、低血氧（SPO_2:85%）及呼吸費力的情形，導致呼吸衰竭進而使用高流量氧氣鼻導管治療（HFNC）。在2022年8月24日被診斷為右下葉腺癌合併肺部轉移（T4N0M1a），為第四期非小細胞肺癌（NSCLC）。因就近治療，故家屬自行連絡本院醫師後，9/2轉院至本院，外院胸部Ｘ光呈現為右側肺葉浸潤、右側肋膜積水，胸部電腦斷層顯示右下葉肺腺癌合併肺轉移、雙側肺葉浸潤。因患者吸不到氣、呼吸淺快、低血氧情形（P/F ratio: 58.5），呼吸音為濕囉音、咳嗽時合併有痰音聲，經醫師診視後，囑繼續使用高流量鼻導管氧氣治療。HFNC初始流量設定50L/min，氧氣濃度約58%，以持續性高流量氧氣提供氣道正壓，促進肺泡打開，進而增加肺容積，降低呼吸做功，有利於氧合作用，之後依照患者臨床狀況進行滾動式調整。因筆者於照護個案期間觀察到患者會一直觀察自己的血氧飽和濃度是否有下降的情形，個案可能因為焦慮或恐慌導致有喘不過氣的感覺而對於氧氣的需求量增加，需要高流量的氧氣治療才可緩解呼吸困難情形，觀察患者呼吸型態淺快但不費力，日間監測血氧飽和濃度皆可在92%以上，心跳也介於在正常範圍，也可以短暫的不使用HFNC下床如廁，因此藉由醫療團隊的關懷訪視、陪伴及鼓勵病人以減輕患者焦慮的狀況。患者9/7開始進行化學治療Alimta+Platinum C1使用。9/9經外院傳真腫瘤基因檢測資料顯示：ROS1 FISH DATA POSITIVE原癌基因酪氨酸蛋白激酶螢光原位雜交法呈現陽 性，並開始標靶藥物治療（crizotinib250 mg 1TABBidQD PO）。待患者病情狀況穩定及通氣與氧合改善 後，漸進將氧氣濃度與流量調降，之後再更換低流量鼻導管使用。問題確立：1.肺癌合併單側惡性肋膜積水使肺部順應性降低造成呼吸作功增加導致低血氧性呼吸衰竭。2.焦慮及對於疾病的不確定感。呼吸治療措施：1.使用HFNC，提供溫度37℃及相對濕度100%的氣體，濕化黏稠痰液，HFNC流量設定：O2 flow: 15L/min、Total flow:50L/min，氧氣濃度約58%，持續性高流量氧氣以提供氣道正壓，增加吐氣末肺容積，使肺部擴張，改善病患的肺部順應性和舒適度，並提供精確穩定的氧氣濃度，改善患者低血氧狀況，維持PaO_2>60mmHg或SPO_2>90%。2.教導深呼吸運動、噘嘴式呼吸使肺部擴張、訓練呼吸肌肉以緩解呼吸喘不適症狀；衛教哈氣及有效性咳嗽技巧以清除呼吸道痰液使氣道更通暢。3.建立良好的信任感和醫病關係，主動關懷傾聽、了解患者不確定感的來源與需求，進行有效性溝通。結合醫療團隊的照護計畫，透過醫師解釋病情及目前治療的方針，提供患者正確的訊息，增加個案對疾病的認知。4.教導平穩而緩慢的腹式呼吸放鬆技巧，以較輕鬆、自然的呼吸方式，達到深度放鬆的狀態。結果評值：個案使用HFNC後和執行化學治療和標靶藥物後稍微改善呼吸窘迫情形，9/2到9/8期間患者P/F ratio也獲得改善（由原本58.5提升至191.5）。經由醫療團隊人員對個案建立信任感及進行有效性溝通，並適時提供心理支持，在做任何治療前都詳細解釋過程，減少患者不確定感和焦慮感。與個案溝通後，嘗試將HFNC流量設定往下調整，期間適時給予個案正向鼓勵。患者病情狀況穩定改善後，9/12追蹤胸部X光顯示雙側肺葉浸潤下降、右側肋膜積水改善，已不需使用HFNC，使用氧氣噴霧面罩，即可維持血氧飽和濃度在96-98%，9/14嘗試不使用氧氣治療，監測血氧飽和濃度可維持在96-97%，心跳介於正常範圍。9/15順利出院。（表格略）結論與討論：肺癌為近年國人癌症死亡率的第一名，ROS1基因重組之肺腺癌佔其中極少數的比例，屬於較罕見的基因突變。患者多為年紀較輕、從未吸煙、診斷時通常已晚期（第4期）的肺腺癌，ROS1原癌基因酪氨酸蛋白激酶屬於致癌RNA病毒的癌症基因產物，透過基因標靶藥物治療crizotinib（Xalkori®）抑制酪氨酸蛋白激酶的活性，達到抑制腫瘤細胞生長的效果，以達到治療的目的。個案因在院外已經使用HFNC一段時間，轉送本院過程中使用非再吸入型面罩支持呼吸，隨後轉至胸腔病房照護，因患者自覺吸氣流量不夠，跟醫師要求想繼續使用HFNC，當氧合情形改善後，呼吸治療師嘗試將氧氣濃度及O_2 flow、Total flow調降，但患者會因吸不到氣，使得氧氣濃度及O_2 flow、Total flow調降進度不如預期。由於個案為高知識份子在面臨疾病的未知引發不安及不確定的心理狀態，而產生焦慮的情形，導致需要高流量的氧氣濃度以維持正常的血氧飽和濃度，才能有足夠的安全感。透過跨團隊的合作，適時給予病人鼓勵和心理支持，降低病人的負面情緒，逐步地脫離HFNC，使患者獲得身、心、靈的全人照顧，以提升呼吸治療照護品質。